LE PRASUGREL, un nouvel antiagrégant plaquettaire, a été cliniquement évalué dans l’étude TRITON-TIMI 38. Cet essai thérapeutique contrôlé, mené en double aveugle, avait comparé le prasugrel comparativement au clopidogrel chez des patients pris en charge pour un syndrome coronaire aigu (SCA), avec ou sans sus-décalage du segment ST et devant avoir une angioplastie coronaire. Dans le cas des SCA avec sus-décalage du segment ST, il s’agissait d’une angioplastie primaire, dans les autres cas, les patients étaient randomisés après qu’une indication d’angioplastie a été portée sur les données d’une coronarographie précoce. Ce deuxième groupe de patients n’était alors randomisé pour recevoir le prasugrel ou le clopidogrel que lorsque l’indication d’angioplastie coronaire était portée et ils ne devaient pas avoir reçu de clopidogrel préalablement à la randomisation. L’étude a montré que le prasugrel est supérieur au clopidogrel pour réduire l’incidence des IDM, des AVC et des décès d’origine cardio-vasculaire (CV). Cependant, le risque d’hémorragies majeures et notamment des hémorragies fatales était significativement augmenté sous prasugrel, faisant que dans trois sous-groupes isolés a posteriori, il n’y avait pas de bénéfice clinique net du traitement : chez les patients de plus de 75 ans, chez les patients de moins de 60 kg et chez les patients ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’accident ischémique transitoire (AIT). Ce traitement n’est donc pas indiqué chez ces patients et, aux États-Unis, la FDA (Agence du médicament américaine) a autorisé chez les patients de plus de 75 ans, l’utilisation d’une dose de prasugrel réduite de moitié (c’est-à-dire de 5 mg/j).
Afin de combler certaines de limites de l’étude TRITON, l’étude TRILOGY-ACS a eu comme objectif d’évaluer si le prasugrel est supérieur au clopidogrel pour réduire le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et de décès CV dans la prise en charge de patients hospitalisés pour un SCA sans sus-décalage de ST et ne devant pas avoir de revascularisation coronaire, qu’ils aient eu ou non une coronarographie préalablement à la randomisation. Le critère de sécurité évalué était les hémorragies majeures selon la définition GUSTO.
Les patients dont l’âge était inférieur à 75 ans pouvaient recevoir du clopidogrel dès leur prise en charge hospitalière, et, s’ils avaient les critères d’inclusion, le clopidogrel était arrêté et les patients recevaient alors en double aveugle, soit le prasugrel à une dose de 10 mg/j avec une dose de charge de 30 mg pour les patients n’ayant pas reçu préalablement du clopidogrel, soit le clopidogrel à 75 mg/j avec une dose de charge de 300 mg pour les patients n’en ayant pas reçu préalablement. Une partie de l’essai a compris des patients dont l’âge était au moins égal à 75 ans et devant recevoir une dose de 5 mg de prasugrel par jour. Les résultats spécifiques de cette partie de l’essai seront présentés ultérieurement.
Pas encore d’explication.
L’étude a inclus 7 243 patients âgés de moins de 75 ans. Le suivi moyen a été de 14,8 mois.
Dans ce délai, il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant l’incidence des événements du critère primaire d’efficacité (RR = 0,91 ; IC 95 % = 0,79-1,05 ; p = 0,21) ou celle des hémorragies majeures (RR = 1,3 ; IC 95 % = 0,81-2,11 ; p = 0,27).
Les analyses en sous-groupes n’ont pas mis en évidence de différence d’effet entre le clopidogrel et le prasugrel chez les patients diabétiques et non diabétiques.
Dans la prise en charge des SCA sans sus-décalage du segment ST traités préalablement par du clopidogrel (dans 85 % des cas) et avec une dose de charge (dans 70 % des cas) chez des patients de moins de 75 ans ne devant pas avoir d’angioplastie coronaire, le prasugrel n’est pas supérieur au clopidogrel pour réduire le risque d’événements CV majeurs.
Il est difficile de conclure au terme de cette étude si ce résultat est la conséquence d’une adaptation des doses de clopidogrel à la situation clinique, en conformité avec ce qui avait été validé par des essais préalables, tels que l’étude CURE, ou s’il est lié au fait que les patients n’ont pas été traités par angioplastie coronaire.
D’après Roe MT (Durham, États-Unis). TRILOGY-ACS: Prasugrel versus clopidodrel for patients with Unstable Angina/NSTEMI who are medically managed without revascularization. Hot Line I: Late Breaking Trials on Prevention to Heart Failure.
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