LES DONNÉES sur l’animal en faveur d’un refroidissement précoce, avec 2 litres de sérum physiologique à 4°C paraissaient séduisantes. Mais ce refroidissement préhospitalier par injection de fluide n’améliore pas le pronostic selon une étude randomisée menée sur 1 400 patients à Seattle. Il augmente en outre les récidives d’arrêts cardiaques et les œdèmes aigus du poumon. Une autre technique aurait-elle été plus intéressante ? La question reste ouverte.
Toujours après arrêt ressuscité, les recommandations préconisent aujourd’hui une température entre 32 et 34°C. Mais on manque d’évidences sur le degré de refroidissement à privilégier. Un essai international randomisé a comparé un refroidissement, ici intra-hospitalier, visant 33 °C versus 36 °C, la technique étant laissée au choix des investigateurs. À 6 mois, le taux de décès et de séquelles neurologiques graves ne diffère pas entre les groupes (54 % à 33 °C versus 52 % à 36 °C). Pour les auteurs, « cette étude suggère qu’un contrôle modéré de la température (36 °C) est aussi efficace et permet de s’affranchir de certains effets secondaires liés à une température basse. Il faut néanmoins attendre les analyses en sous-groupe ». La population des arrêts cardiaques est en effet très hétérogène. Et tous ne bénéficient probablement pas de la même façon du refroidissement.
Ne pas remettre en cause l’hypothermie
«Attention à ne pas repartir en arrière, souligne l’éditorial accompagnant la publication dans le NEJM. Le pronostic des patients ressuscités a progressé ces dix dernières années. Cette étude très bien menée en témoigne avec près de 50 % de survivants sans séquelles. Quel que soit le mécanisme par lequel l’hypothermie améliore le pronostic, on ne doit pas revenir au temps où l’on ne gérait pas la température. »
« On est au tout début de l’hypothermie préhospitalière, commente le Dr Florence Dumas (CHU Cochin, Paris). L’étude présentée à l’AHA est neutre. Mais il s’agit d’une étude américaine dont la technique utilisée, refroidissement rapide par des fluides froids, n’est peut-être pas la bonne méthode vue la recrudescence des effets secondaires à l’arrivée à l’hôpital. En effet, la mise en œuvre de l’hypothermie pose des difficultés de surveillance du patient liées aux conditions préhospitalières. On est dans des conditions bien différentes de celles d’un service de réanimation où l’on met en place le refroidissement thérapeutique », note-t-elle.
« Le second essai randomisé présenté à l’AHA comparait une cible de 33 °C versus 36 °C. Il est très intéressant. Ses résultats devront être scrutés en détail. Mais ils ne doivent pas remettre en cause l’hypothermie. L’étude montre surtout l’équivalence du refroidissement à ces deux seuils. Contrôler une température à 36 °C, c’est également prévenir l’hyperthermie, dont on sait qu’elle peut être délétère. Enfin le profil des patients inclus dans cet essai, - arrêt cardiaque devant témoin, massage cardiaque, fibrillation ventriculaire dans la majorité des cas-, est de bon pronostic. Ce ne sont peut-être pas ceux qui bénéficient le plus de l’hypothermie. Il ne faut donc pas tirer de conclusions trop hâtives sur son intérêt », rappelle Florence Dumas.
F. Kim et al. Pre-hospital Induction of Mild Hypothermia in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients Using a Rapid Infusion of 4oC Normal Saline.
N. 9 Nielsen et al. Target Temperature Management 33 °C versus 36 °C after Out-of-hospital Cardiac Arrest,; NEJM 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1310519
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