Pour prévenir l’accident vasculocérébral (AVC), les indications d’anticoagulant oral sont larges, pour la majorité des patients dès qu’il existe un facteur de risque thromboembolique non lié au sexe (CHA2DS2VASc = 1 pour les hommes et 2 pour les femmes), avec une indication préférentielle pour les anticoagulants oraux directs compte tenu des bénéfices cliniques avérés et de leur simplicité d’utilisation comparés aux AVK. La place des dispositifs d’occlusion de l’auricule gauche est limitée aux patients avec contrindications aux anticoagulants du fait d’antécédents hémorragiques de cause non réversible, le niveau de preuve pour ce traitement interventionnel restant améliorable.
Rappelons qu’à ce jour, le seul bénéfice démontré des traitements visant le maintien du rythme sinusal est de diminuer les symptômes, sans bénéfice formel sur les évènements cliniques majeurs. On envisagera une procédure d’ablation si les antiarythmiques ne sont pas suffisamment efficaces sur les symptômes. Les recommandations indiquent qu’il est possible d’envisager une procédure d’ablation en traitement de première intention pour des patients sélectionnés avec fibrilation atriale (FA) paroxystique, du fait de l’efficacité et de la relative sécurité démontrées par rapport aux médicaments anti-arythmiques pour ce sous-groupe précis de FA. Un nouveau chapitre sur la gestion intégrée conseille la coopération entre patients et professionnels de la santé, comprenant médecins généralistes, cardiologues et spécialistes de la FA pour la prise en charge optimale des cas complexes.
Moins de complications avec les pacemakers
Les pacemakers (PM) sans sonde sont susceptibles de remplacer la stimulation cardiaque VVIR habituelle, en particulier chez les patients âgés. Ils évitent certaines complications liées à la pile (hématomes, extrusions et infections de poche) et à l'abord veineux pour l'implantation de la sonde (pneumothorax). Deux études multicentriques avec les 2 dispositifs disponibles ont montré l’efficacité de la stimulation (limité au mode simple chambre) et de la détection pour la grande majorité des patients, bien que des événements graves liés au dispositif soient survenus chez environ 1 patient sur 15.
Baisse du risque de mort subite avec le DAI
L'étude DANISH a étudié des patients avec insuffisance cardiaque non ischémique traités ou non par DAI ajouté à la thérapie conventionnelle et suivis plus de 5 ans. Le traitement par défibrillateur automatique implantable (DAI) a diminué le risque de mort subite de moitié, mais l'effet sur la mortalité globale, critère principal de l'essai, n'était pas significatif. Les indications de DAI chez les patients avec cardiomyopathie non ischémique restent inchangées pour le moment, sauf peut-être pour les sujets âgés qui auraient un moindre bénéfice avec une limite qui tient surtout aux comorbidités associées.
Le DAI sous-cutané est apparu pour prévenir de la mort subite en évitant les complications associées à la sonde cardiaque endocavitaire. En revanche, il ne permet pas de stimulation au long cours en cas de bradycardie ou d’insuffisance cardiaque nécessitant resynchronisation. Le dispositif est surtout prometteur en termes de réduction des complications liées à la sonde, telles que l'infection ou les ruptures de sonde, ce qui peut être pertinent pour des sujets relativement jeunes et actifs.
Enfin, la veste défibrillateur (« life vest ») est disponible en France. Il s'agit d'une brassière avec des électrodes pour enregistrer un ECG et des patchs pour délivrer un choc électrique en cas de fibrillation ventriculaire. Elle est proposée durant une période temporaire pour certains patients à risque de mort subite (dans les 1eres semaines en post IDM, en attente de greffe, ou après explantation d’un défibrillateur conventionnel pour infection) avant une éventuelle implantation définitive de défibrillateur automatique.
CHU Tours
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