La définition de l’HTA résistante est claire.
Une HTA est définie comme résistante si elle est non contrôlée en consultation (PA ≥ 140/90 chez un sujet de moins de 80 ans et PAS ≥ 150 mmHg chez un sujet de plus de 80 ans) et confirmée par une mesure en dehors du cabinet médical (automesure ou MAPA). Ceci malgré une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie antihypertensive depuis au moins 4 semaines, à dose optimale et incluant un diurétique thiazidique.
Les questions à se poser
• La PA est-elle bien mesurée ?
Au cabinet médical, l’idéal serait que le médecin prenne la mesure de la PA de son patient au repos depuis au moins 10 minutes. Ce qui, dans les faits, est souvent difficile. Il faut donc autonomiser le patient en lui conseillant l’automesure tensionnelle (AMT) ; c’est le meilleur moyen de contrôler la PA.
Le but n’est pas de rendre le patient esclave de son appareil. Les relevés doivent être faits pendant les trois jours qui précèdent la consultation à raison de 3 prises le matin et de 3 prises le soir ; le matin 10 à 20 minutes après le réveil et avant le petit-déjeuner ; le soir avant le coucher. Les 3 prises consécutives doivent s’échelonner sur 5 à 10 minutes maximum. Un intervalle de 2 minutes est souhaitable entre deux mesures. Une PA est bien contrôlée si la moyenne est ‹ 135/85. Il faut savoir que chez l’hypertendu traité qui présente un effet « blouse blanche », le phénomène ne s’atténue pas au long cours.
• Le traitement est-il optimal ?
On parle d’HTA résistante si le traitement comprend un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRAA (ARA2 ou IEC) et un inhibiteur calcique (classiquement une dihydropyridine). Les habitudes hygiéno-diététiques du patient doivent être évaluées à la recherche d’éventuels facteurs favorisants : excès d’alcool et/ou de sel, surcharge pondérale…
• Le patient observe-t-il son traitement ?
Le problème de l’observance est généralement un problème de compréhension de la maladie. Or, il existe un vrai manque d’explications au patient sur son HTA, ses complications et les enjeux du traitement. Il faut prendre du temps, notamment au moment de l’annonce la maladie.
• Le patient a-t-il eu un bilan initial lors de la découverte de son HTA ?
Devant toute HTA, il faut faire pratiquer un bilan de base (ionogramme sanguin, natriurèse des 24h, créatinémie, créatinurie et protéinurie des 24h) avant tout traitement pour éventuellement déceler une HTA secondaire et adresser le patient à un spécialiste. Un exemple : une hypokaliémie initiale chez un patient hypertendu non traité doit faire penser d’emblée à un hyperaldostéronisme.
Quand la résistance est prouvée
Si les chiffres tensionnels sont sans appel (c’est-à-dire s’ils répondent à la définition de l’HTA résistante), si la trithérapie est prescrite, si le patient est observant, celui-ci doit être dirigé vers un hypertensiologue ou un cardiologue qui prescrira une Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), un bilan plus approfondi que le bilan biologique de base (angioscanner des artères rénales et surrénales, voire dosages hormonaux). Une majoration thérapeutique sera sans doute proposée (bêta-bloquant voire spironolactone).
Ce qu’il faut retenir
• Faire un bilan biologique initial dès la découverte d’une HTA et référer à un spécialiste d’emblée s’il existe une anomalie.
•Expliquer l’HTA au patient et les enjeux du traitement.
•La valeur de l’AMT.
Dr B. M.
D’après un entretien avec le Dr Rémy Cohen, cardiologue, Centre hospitalier de Marne-la-Vallée, Jossigny
Pour en savoir plus : Recommandations de la Société Française d’Hypertension artérielle, « Prise en charge de l’HTA résistante », décembre 2013
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