Révision des protocoles depuis le prasugrel

AU COURS des syndromes coronariens aigus et des angioplasties coronariennes percutanées, le traitement préventif des complications thrombotiques est fondé sur une bithérapie antiplaquettaire associant l’aspirine et une thiénopyridine. La mise à disposition du prasugrel (Efient), une nouvelle thiénopyridine, a conduit à une révision des protocoles de prise en charge.

L’étude cardinale TRITON-TIMI 38 en a défini les modalités d’utilisation. Dans ce travail, le prasugrel a été comparé au clopidogrel chez des patients ayant un syndrome coronarien aigu à risque intermédiaire ou élevé qui avaient été adressés pour angioplastie coronarienne percutanée. Cette étude a porté sur 13 608 patients ayant un angor instable ou un infarctus myocardique sans sus-décalage du segment ST ou un infarctus avec sus-décalage de ce segment. Le critère principal d’efficacité a associé les décès d’origine cardiovasculaire et les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux non mortels durant la période de suivi. La survenue du critère principal d’efficacité a été observée chez 12,1 % patients sous clopidogrel et 9,9 % de ceux sous prasugrel, ce qui correspond à une réduction du risque de 19 % (IC 95 % : 0,73- 0,90, p < 0,001). De plus, dans le groupe prasugrel, une réduction significative du risque d’infarctus, de revascularisation coronarienne en urgence et de thrombose d’endoprothèse a été constatée.

Ainsi, l’étude TRITON-TIMI 38 a validé le prasugrel au cours de l’angioplastie à haut risque chez le patient en angor instable. Cette validation concerne également les diabétiques et les infarctus aigus.

Réduction de mortalité de 17 %.

Concernant la réduction de mortalité, une méta-analyse très récente a porté sur 48 599 patients. Elle a permis de montrer que le blocage de l’agrégation plaquettaire par les nouveaux inhibiteurs du récepteur P2Y12, comme le prasugrel, s’accompagne d’une réduction de mortalité de 17 % par comparaison avec le clopidogrel pour l’ensemble de la cohorte des patients (IC 95 % : 0,75 à 0,92, p < 0,001). La réduction de mortalité a atteint 22 % pour les angioplasties après infarctus avec sus-décalage du segment ST (IC 95 % : 0,66 à 0,92, p < 0,003), sans excès de complications hémorragiques dans ce contexte. L’étude ACAPULCO, également très récente, a quant à elle montré que le traitement par prasugrel procure un bénéfice immédiat.

L’évaluation des risques thrombotique du patient et hémorragique, lié au traitement, a conduit à contre-indiquer le prasugrel en cas de saignement pathologique avéré, d’antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire et d’insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh). Elle a également conduit à mentionner des précautions d’emploi chez les patients de plus de 75 ans et/ou de moins de 60 kg.

D’après la communication de J-P. Collet (Paris), symposium organisé par Daiichi Sankyo et Lilly à l’occasion du XIIe Congrès Francophone de Cardiologie Interventionnelle.