Depuis une dizaine d’années, les procédures endovasculaires se sont fait une place importante dans la prise en charge des AVC ischémiques liés à une sténose des gros vaisseaux. Et pour cause, dès 2015, de multiples essais cliniques ont confirmé l’efficacité et la sécurité de la thrombectomie en cas de sténose des gros vaisseaux — qu’elle soit réalisée précocement, un peu plus tardivement, ou en cas thrombus à cœur large. Ainsi, « aucun recoin du système vasculaire cérébral » ne semblait pouvoir échapper à ce type de procédures, relève l’auteur d’un éditorial du New England Journal of Medicine (1).
Cependant, en cas d’AVC lié à une sténose d’un vaisseau de moindre calibre, les performances des procédures endovasculaires restent mal connues. « L’effet du traitement endovasculaire sur les vaisseaux médium ou distaux n’est pas clair », déplorent les auteurs d’une étude parue dans le New England Journal of Medicine cet hiver. Une lacune qu’ont voulu combler deux équipes de chercheurs, à l’origine de deux essais cliniques distincts, eux aussi publiés dans ce journal.
Essai sur les vaisseaux médians et distaux négatif
À commencer par l’étude Distal, qui a évalué chez 543 patients atteints d’AVC ischémique isolé d’un vaisseau medium, ou distal, l’intérêt d’une prise en charge à la fois médicale et endovasculaire par rapport à un traitement médical habituel seul (2).
Plus précisément, cette investigation a inclus des participants (dont 44 % de femmes, de 77 ans d’âge médian) majoritairement atteints d’une occlusion du segment M2 non dominant ou codominant de l’artère cérébrale moyenne (65 % des patients). Et 27 % d’entre eux présentaient une occlusion du segment M3 de l’ACM, 13 % une occlusion du segment P1 de l’artère cérébrale postérieure, et 5,5 % une occlusion du segment P1 de l’artère cérébrale postérieure. Par ailleurs, lors de leur admission, leur score médian sur l’échelle NIHS était de 6 – soit un score relativement faible sur cette échelle de 0 à 42.
Ces patients ont été randomisés pour recevoir dans les 24 heures soit une thrombectomie accompagnée du traitement médical standard, soit le traitement médical standard seul.
Résultat : dans cet essai clinique, la thrombectomie ne permettait globalement pas d’améliorer la prise en charge. Comme le précise la publication, en comparaison au traitement médical seul, l’ajout d’une procédure endovasculaire ne se soldait par aucune différence significative dans la distribution des scores de l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours, qui constituait le critère de jugement principal de l’étude.
De plus, la mortalité toutes causes apparaissait similaire dans les deux groupes, voire légèrement supérieure dans le bras interventionnel, où elle atteignait 15,5 % — contre 14 % dans le groupe témoin. Dans le même esprit, l’incidence des hémorragies intracrâniennes était proche dans les deux groupes de l’étude, voire un peu plus élevée dans le bras interventionnel (5,9 %) que dans le bras témoin (2,6 %).
Essai sur les vaisseaux médians uniquement également négatif
Dans le même esprit, l’essai Escape-MeVO (Endovascular treatment to improve outcomes for medium vessel occlusions), a recruté un échantillon de taille similaire, de 530 patients (3). Cependant, dans cette étude, les chercheurs se sont concentrés sur l’intérêt de la thrombectomie en cas de sténose d’un vaisseau médian.
La plupart des patients (84,7 %) avaient des occlusions primaires dans une branche de l’artère cérébrale moyenne. Ces participants ont été randomisés pour recevoir soit une thrombectomie en plus du traitement standard, soit le traitement standard, cette fois dans les 12 heures.
Le critère de jugement principal d’Escape-MeVO concernait, comme dans Distal, le score sur l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours — même si, cette fois, c’est le pourcentage de patients ayant un score de 0 ou 1 à 3 mois qui a été considéré.
Et les conclusions de ce travail ne semblent pas bien différentes : de même que Distal, Escape-MeVo n’a pas rempli son critère de jugement principal. Un score de l’échelle de Rankin modifiée de 0 ou 1 à 90 jours est survenu chez 106 des 255 patients (41,6 %) du groupe EVT et chez 118 des 274 (43,1 %) du groupe soins standard.
Les décès et les hémorragies intracrâniennes symptomatiques n’apparaissaient par ailleurs pas moins fréquents dans le bras interventionnel (où 13,3 % de décès et 5,4 % d’hémorragies ont été dénombrés) que dans le bras témoin (avec 8,4 % de décès et 2,2 % d’hémorragies).
Au total, la thrombectomie ne semble à l’heure actuelle pas en voie d’être intégrée comme nouveau standard de traitement des AVC dus à des sténoses des vaisseaux de moyen ou faible calibre.
(1) J Mocco. Medium- and Distal-Vessel Occlusion - The Limit of Thrombectomy? N Engl J Med. 2025 Feb 5. doi: 10.1056/NEJMe2500492
(2) Marios Psychogios et al. Endovascular treatment for stroke due to occlusion of medium or distal vessels. NEJM. Published February 5, 2025. DOI:10.1056/NEJMoa2408954
(3) Mayank Goyal et al. Endovascular Treatment of Stroke Due to Medium-Vessel Occlusion. N Engl J Med. 2025 Feb 5. doi: 10.1056/NEJMoa241166
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