La présentation des résultats de l’étude IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) lors du congrès de l’American Heart Association (AHA) en novembre dernier était très attendue. Cet essai multicentrique, randomisé en double aveugle, montre que, dans un contexte de prévention secondaire, l’ajout de l’ézétimibe à une statine (simvastatine) permet une baisse plus marquée du LDL-cholestérol, en deçà de 0,60 g/l (0,54 g/l sous simvastatine + ezitimibe versus 0,69 g/l sous simvastatine seule), qui s’accompagne d’une réduction significative de 6,4 % des événements cardiovasculaires.
L’étude, qui a débuté en 2005, a inclus plus de 18 000 patients à risque cardiovasculaire modéré à sévère, stabilisés après un syndrome coronaire aigu. Ils ont été randomisés pour recevoir soit de la simvastatine (40 mg) seule, soit de la simvastatine (40 mg) et de l’ézétimibe (10 mg). Ils ont ensuite été suivis pendant au moins 2,5 ans, en moyenne 5,6 ans.
« Cette étude répond à deux questions, indique le Pr Bruno Vergès (Dijon). Elle confirme tout d’abord l’intérêt d’abaisser le LDL-c en deçà de 0,70 g/l, ce qui est préconisé dans les recommandations américaines mais jusqu’alors fondé sur peu d’arguments. IMPROVE-IT est la première étude qui le prouve de façon claire. Elle démontre également le bénéfice de l’ézétimibe, qui permet une réduction supplémentaire du LDL-c. Cette molécule, qui réduit l’absorption intestinale de cholestérol en bloquant le récepteur cellulaire NPC1L1, était alors utilisée surtout chez des patients intolérants aux statines, et parfois en association à celles-ci ».
Ces données peuvent être rapprochées d’une étude sur le polymorphisme génétique de la protéine NPC1L1 publiée juste après le congrès de l’AHA (1). Ce travail montre que les sujets porteurs de mutations de cette protéine – qui modifient uniquement le taux de LDL-c – ont un moindre risque d’événements cardiovasculaires.
Mesure alimentaire
Autre actualité importante de l’année écoulée : le rapport de l’agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) sur les aliments enrichis en phytostérols, fruit de 2 ans de travail (2). Pour ses auteurs, les phytostérols contribuent à la baisse du LDL-c, mais leur bénéfice sur le risque cardiovasculaire n’est pas démontré. « Quelques études suggèrent même que la consommation d’aliments enrichis en phystostérols peut induire une élévation de leurs taux sanguins, ce qui pourrait être délétère sur le plan cardiovasculaire, précise le Pr Vergès. Il faut donc être très prudent et veiller à ne pas laisser certains patients bouder les hypocholestérolémiants pour se tourner vers ces aliments ».
Nouvelle vie du fénofibrate
Enfin, une troisième fait marquant de ces derniers mois est l’obtention, dans certains pays comme l’Australie, d’une extension d’autorisation de mise sur le marché du fénofibrate, dans la rétinopathie diabétique. Deux grands essais, FIELD et ACCORD-LIPID, ont en effet montré une diminution significative du taux de progression de la rétinopathie diabétique sous fénofibrate. Dans l’étude FIELD, celui-ci était réduit de 79 % et le recours à un traitement par laser de 30 %. Dans ACCORD-LIPID, la progression de la rétinopathie diabétique était diminuée de 40 %. « Le fénofibrate aurait un effet thérapeutique propre sur l’inflammation et sur le VEGF, via l’activation du PPAR alpha, rapporte le Pr Vergès. Il s’agit donc d’une nouvelle voie thérapeutique à explorer ».
D’après un entretien avec le Pr Bruno Vergès, CHU de Dijon.
(1) The Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators. Inactivating Mutations in NPC1L1 and Protection from Coronary Heart Disease. N Engl J Med 2014;371:2072-82
(2) Évaluation du risque et du bénéfice liés à la consommation de produits alimentaires enrichis en phytostérols ou en phytostanols. ANSES juin 2014. https ://www.anses.fr/fr/documents/NUT2010sa0057Ra.pdf
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