Une nouvelle pilule constitue un progrès

DEPUIS leur mise sur le marché en 1960, les pilules sont devenues la méthode de contraception réversible la plus utilisée dans le monde.

Pour éviter les inconvénients métaboliques pouvant être liés à leur utilisation, depuis la sortie d’Enovit, on a assisté à une baisse des doses d’éthinyl estradiol (EE2), 100, 50 puis 30, 20 voire 15 µg par comprimé.

C’est ainsi que l’on est passé des pilules de 1ère, 2e, 3e puis 4e génération à l’EE2 et aux pilules utilisant l’estrogène naturel ou son dérivé le valérate d’estradiol. Pour que l’effet contraceptif puisse être maintenu, il a fallu utiliser de nouveaux progestatifs. Les essais des pilules à l’estradiol (E2) ont été pendant longtemps infructueux car les saignements intercurrents étaient importants.

L’apparition des pilules utilisant le 17 bêta estradiol (17ß E2) représente un progrès majeur pour pallier aux incidents liés à leur utilisation et notamment les maladies veineuses thromboemboliques.

Le mode d’administration quadriphasique de l’association valérate d’estradiol et dienogest a permis l’arrivée de la première pilule estroprogestative (OP) de ce genre (Qlaira)

L’arrivée d’une pilule monophasique associant le 17 ß E2 au Nomac à dose journalière constante permettra une facilité de prise et donc, on l’espère, une meilleure observance voire une meilleure gestion des oublis responsables de survenue de grossesses non désirées.

Le Pr Andréa Genazzani (Pise) a insisté sur l’intérêt des séquences 24/4 soit 24 pilules, 4 jours d’arrêt avec prise de placebo, en comparaison avec celle de 21 jours et 7 jours d’arrêt. La suppression de l’activité ovarienne serait plus réelle dans le premier cas et, ce, d’autant plus que le progestatif utilisé en association aurait une demi-vie plus longue. Or la demi-vie du NOMAC est de 46 heures lorsqu’il est associé à l’estradiol. Pour lui, une prise de 24 jours d’une pilule dont le progestatif à une demi-vie de 46 heures est un critère de sécurité contraceptive. Il a rappelé, enfin, que les saignements sont moins abondants que lors d’une prise d’OP pendant 21 jours.

L’association 17ß E2-Nomac.

Deux études importantes ont été effectuées, incluant près de 2 000 femmes.

Elles ont montré que cette association 17ß E2 + Nomac entraîne une inhibition réelle de l’ovulation et des saignements contrôlés, peu abondants et de courte durée versus une pilule associant la drospirenone (3 mg) et l’éthinyl estradiol (30 µg).

Le NOMAC est un progestatif ayant une puissante activité antigonadotrope, il n’a pas d’activité estrogénique ni glucocorticoïde, voire androgénique. Cela rentre en ligne de compte pour minimiser les effets adverses métaboliques cardiovasculaires ou hépatiques de cette pilule.

Le Pr S. Christin Maitre a commenté, à ce sujet, les résultats de deux études l’une finlandaise (5 centres) et l’autre française (2 centres) comparant une pilule associant 17ß E2 + NOMAC (Zoely), à des pilules associant EE2 et LNG, en s’intéressant aux paramètres de l’hémostase et, pour la dernière, à ceux du métabolisme glucide lipidique.

Concernant les lipides, quelle que soit la pilule prise, il n’y a pas eu de modification du cholestérol total ; le HDLc est diminué en cas d’OP contenant LNG-EE2, mais pas dans le cas de prise de NOMAC E2. Le taux de LDL est augmenté chez les femmes prenant du LNG-EE2 ; le Nomac E2 le diminuerait plutôt.

Les triglycérides augmentent beaucoup plus en cas de prise d’OP à l’EE2. Contrairement aux pilules LNG-EE2, NOMAC E2 n’a aucune influence sur la glycémie et la sensibilité à l’insuline. L’estradiol a un moindre impact sur les paramètres de l’hémostase. NOMAC E2 a peu d’effet sur la SHBG qui a longtemps été considérée comme un bon marqueur du risque de maladies veineuses thromboemboliques.

Zoely devrait être mise sur le marché avant la fin de l’année. Elle ne ferait pas partie des pilules remboursées.

9e congrès de la société européenne de gynécologie (Copenhague 8-11 septembre 2011).