Une révolution dans l’insuffisance cardiaque systolique ?

L’arrêt prématuré de l’essai PARADIGM-HF pour efficacité supérieure du LCZ696 par rapport aux IEC sur le critère primaire (mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque) pourrait conduire à une profonde évolution du traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. Le LCZ696 a une double action : d’une part il inhibe l’endopeptidase neutre, la néprilysine, qui dégrade le BNP, permettant une augmentation des taux endogènes de cette hormone vasodilatatrice et diurétique, d’autre part il antagonise les récepteurs AT1 de l’angiotensine 2, comme le valsartan. La diminution de la mortalité cardiovasculaire observée sous LCZ696 par rapport à l’énalapril, IEC de référence dans l’insuffisance cardiaque depuis les essais SOLVD, rappelle les résultats de l’essai OVERTURE publié en 2002 (1). Dans ce dernier, l’omopatrilat, qui est à la fois un inhibiteur de la néprilysine et un IEC, réduisait de manière non significative le nombre de décès (- 6 %) par rapport à l’énalapril, mais son développement avait été interrompu du fait d’un risque majoré d’angio-œdème, non retrouvée avec le LCZ696. Pour être inclus, les patients devaient être en stade II à III de la NYHA malgré un traitement par IEC (ou ARA2) et bêtabloquants, présenter une FEVG ≤ 35 % et un BNP ≥ 100 pg/mL en cas d’hospitalisation pour décompensation dans les 12 mois précédents ou un BNP ≥ 150 pg/mL dans les autres cas, avec une PAS ≥ 95 mmHg, un DFG ≥ 30 ml/min et une kaliémie ‹ 5.4 mmol/L. Après 4 semaines de traitement en simple aveugle par 10 mg x 2 d’énalapril pendant 15 jours, puis 100 mg x 2/j de LCZ pendant une semaine et 200 mg x 2/j de LCZ pendant une semaine, pour s’assurer de leur tolérance, 8 442 patients (âge moyen : 64 ans, 82 % d’hommes, PAS : 128 mmHg, FEVG : 29 % en moyenne) ont été randomisés et traités en double aveugle soit par énalapril 10 mg x 2/j, soit par LCZ 200 mg x 2/j.

Après présentation des résultats à l’ESC 2014, une réflexion débutera pour déterminer si le LCZ696 doit être réservé aux patients symptomatiques sous IEC (ou ARA2 en cas d’intolérance) et bêtabloquants, présentant une FEVG ≤ 35 % et un BNP› 100 pg/mL, en remplacement des IEC, ou s’il doit être prescrit en première intention, en alternative aux IEC, dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique. Entre évolution et révolution, les sages devront trancher !

(*) Packer M, et al. Circulation 2 002 ; 106 : 920-26