« LE DÉVELOPPEMENT du remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) et le cadre strict donné par la Haute Autorité de santé (HAS), conforté par les recommandations récentes de la Société européenne de cardiologie, ont conduit à la nécessité de réfléchir au patient dans sa globalité, explique le Dr Marcel Laurent. À Rennes, comme ailleurs, les staffs existaient depuis longtemps, mais l’arrivée du TAVI a été l’occasion de mettre en place des réunions multidisciplinaires spécifiques dès 2009 ». Ces réunions, « heart team » avant l’heure, permettent de solliciter l’avis du cardiologue, du coronarographiste, de l’échographiste, du chirurgien, de l’anesthésiste-réanimateur, du radiologue et du gériatre. L’évaluation gériatrique est particulièrement importante pour estimer la survie et la qualité de vie après une éventuelle intervention chez ces candidats au remplacement valvulaire qui sont le plus souvent des patients très âgés – 83 ans en moyenne, parfois 90 – et porteurs de nombreuses comorbidités (insuffisance rénale et/ou respiratoire, altération des fonctions supérieures, problèmes orthopédiques, etc.).
En pratique, ces réunions ont lieu une fois par semaine. Ce sont le plus souvent les internes qui présentent chaque cas après avoir rempli une fiche comportant toutes les données du bilan, dont les scores de risque (euroSCORE et STS). Au cours de la réunion, il est possible de revoir la coronarographie ou le scanner des axes artériels. La décision n’est pas toujours évidente et les discussions sont souvent animées.
Parfois, le patient est clairement récusé pour la chirurgie et éligible au TAVI ; la voie d’abord (fémorale, transapicale…) et le type d’endovalve sont discutés, après vérification des caractéristiques anatomiques (axes iliofémoraux, anneau aortique, ostia coronaires, calcifications sigmoïdiennes…).
Dans d’autres cas, le patient est renvoyé vers le chirurgien qui pourra retenir ou non l’indication chirurgicale.
Il arrive aussi que le patient soit récusé pour la chirurgie comme pour le TAVI ; il peut alors être proposé une dilatation aortique percutanée, solution provisoire qui permet dans certains cas de passer un cap et de rediscuter ultérieurement un TAVI en cas de récupération de la fonction ventriculaire gauche, par exemple. Pour un certain nombre de patients, c’est un traitement médical qui sera d’emblée retenu.
À l’issue de la réunion, un résumé écrit de la discussion et de la conclusion est archivé dans le dossier et diffusé à l’ensemble des participants et des correspondants du patient.
Les bonnes réponses aux bonnes questions.
« Auparavant, face à un patient présentant un rétrécissement aortique symptomatique, la chirurgie était ou non possible et la discussion relativement simple. Le TAVI a ouvert une troisième voie et a modifié les convictions de chacun face à des patients plus gravement atteints et plus âgés, et donc plus fragiles. La mise en place de réunions de concertation multidisciplinaire a permis à chacun d’apporter sa pierre à l’édifice, de poser les bonnes questions et de donner les bonnes réponses », souligne de son côté le Dr Xavier Beneux.
« La discussion a ainsi conduit depuis le début du TAVI à sélectionner les patients avec la même rigueur, ce qui est essentiel pour toute nouvelle technique, qui a forcément un effet aspiratif. Nous venons de fêter le centième staff ! Une première évaluation sur trente-six réunions a été réalisée par un interne dans le cadre de sa thèse. Après ce premier état des lieux, un travail du même ordre est prévu afin de voir si notre façon de faire a évolué », conclut le Dr Laurent.
D’après un entretien avec les Drs Marcel Laurent et Xavier Beneux, CHU de Rennes.
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