L’INCIDENCE et le pronostic de troubles du rythme ventriculaire tels que la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire (TV/FV) survenant chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST et qui doivent être traités par angioplastie ne sont pas bien décrits. Des études ont été réalisées chez des patients recevant des fibrinolytiques. Les résultats ont suggéré que la survenue de TV/FV est associée à un pronostic plus péjoratif, à court et à long terme, mais sans précision.
Pour pallier ce manque d'information, Rajendra Mehta et coll. (Durham, Caroline du Nord) ont analysé les données de 5 745 patients traités dans 296 hôpitaux de 17 pays, sur les critères d’inclusion suivants : survenue d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST et indication d’une première angioplastie.
Les auteurs ont classé les patients en 4 groupes, selon la présence ou non de TV/FV et le cas échéant, selon le moment ou le trouble du rythme survient (à tous moments, avant le cathétérisme, après le cathétérisme). Le critère principal d’évaluation est la mortalité totale.
Mehta et coll. identifient la présence d’une TV/FV soutenue chez 329 de ces cas, soit près de 6 % des patients ayant un infarctus avec sus-décalage de ST. Ils constatent que le groupe des personnes ayant eu une TV/FV avant le cathétérisme cardiaque ou après celui-ci présente à 90 jours un excès de risque de décès. Plus précisément, on observe que les deux tiers des TV/FV sont survenues avant la fin du cathétérisme cardiaque et 90 % dans les 48 heures après.
Multiplication par 3 du risque.
« Nos données suggèrent que les TV/FV de ces infarctus avec sus-décalage de ST ne sont pas bénignes et qu’elles sont associées à un surcroît substantiel de morbidité et de mortalité chez ces patients devant subir une première angioplastie. » En réalisant un ajustement multivarié pour des variables influentes telles que l’âge, les comorbidités préexistantes, une présentation plus péjorative après le cathétérisme cardiaque (présentation du segment ST, flux coronarien TIMI-1), la survenue d’un TV/FV est associée à une multiplication par 3 du risque de mortalité dans les 3 mois.
La signification pronostique des TV/FV de survenue tardive est plus importante que celles des TV/FV précoces, assorties d’un risque de mort à 90 jours multiplié, respectivement, par 5 et par 2.
L’association trouvée ne trouve néanmoins pas de relation de cause à effet, tiennent à souligner les auteurs. L’étude ne permet pas de dire que le trouble du rythme est cause de mort subite, mais n’exclut pas cette hypothèse non plus. Le trouble du rythme peut être un indice d’une détérioration particulière du myocarde.
Par ailleurs, « notre étude est rétrospective et des informations peuvent manquer », écrivent les auteurs.
En pratique, les patients à haut risque, en particulier ceux dont le flux coronarien est de TIMI inférieur au grade 3 et la résolution du segment ST inférieure à 70 % ou ceux qui ont 4 facteurs de risque ou davantage, méritent une surveillance rapprochée et constante dans les unités de soins intensifs.
JAMA, 6 mai 2009, vol. 301, n° 17, pp.1779-1789.
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