Évolution rebelle et caractère déroutant

Le pied creux « furtif », un diagnostic à ne pas manquer

Publié le 19/03/2009

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DE NOTRE ENVOYÉ SPÉCIAL

LES SYNDROMES dysfonctionnels mécaniques du pied sont parfois plus invalidants que ne peut l’imaginer le praticien qui les prend en charge. Il en est un plus particulièrement désagréable pour le patient qui en souffre et, ce, en raison de son évolution rebelle et/ou de son caractère déroutant à l’analyse clinique, retardant d’autant le diagnostic malgré des consultations répétées et diversifiées. Ce désordre mécanico-architectural baptisé « pied creux furtif ou PCF » (c’est le Subtle Cavus Foot ou SCF des Anglo-saxons) intéresse d’autant plus les chirurgiens orthopédistes qu’il donne parfois lieu à des interventions inappropriées ne faisant qu’aggraver la frustration des patients qui en sont porteurs.

• Une dynamique mieux analysée

L’analyse d’une pathologie mécanique du pied ne se résume pas à une prescription d’imagerie fut-elle détaillée et sophistiquée : incidences radiographiques conventionnelles multiples en appui, scanner, IRM. L’examen clinique détaillé et judicieux reprend dans ce contexte tous ses droits : examen au podoscope, étude des mobilités articulaires à tous les niveaux (tibio-tarsienne, sous-astragalienne, médio-tarsienne, etc..) , bilan détaillé des puissances motrices myotendineuses intrinsèques et extrinsèques (jambiers antérieur et postérieur, péroniers long et court, triceps achilléen avec ses composantes de jumeaux et soléaire…), analyse des durillons plantaires d’appui. Une fois récapitulé le relevé de toutes les structures anatomiques du pied et de leurs possibles altérations, il importe de resituer ces dernières dans leur fonction dynamique, en s’aidant ou non pour cette tâche d’une analyse informatisée de la marche ( gait analysis) .

• Une pathologie mieux cernée

Le PCF se présente volontiers comme un défaut de contrôle de l’équilibre dynamique du pied à la marche surmenant, lors de l’appui, un premier métatarsien en flexion excessive. Un tel déséquilibre en direction varisante se voit en appui lors de l’examen de dos du patient : le talon est plutôt en varus et les orteils sont « escamotés » dans l’alignement de ce talon. Suivant l’âge où commence à se manifester ce pied creux furtif on distingue la forme du sujet encore jeune (troisième ou quatrième décennie) de la forme plus tardive (après la quarantaine). La tolérance de l’anomalie est variable d’un sujet à l’autre.

• Une symptomatologie polymorphe

Dans la forme du sujet jeune, c’est surtout une pratique sportive compromise qui est la première manifestation avec des signes d’appels autour de la région latérale de cheville mis abusivement sur le compte d’entorses non significatives et inexistantes. Chez les sujets plus âgés, ce sont leurs activités quotidiennes, parfois professionnelles, qui se trouvent compromises avec la perception constante d’une cheville « défectueuse » et chroniquement augmentée de volume. Le chirurgien averti, par un bilan soigneux, parviendra dans chacun de ces contextes, à identifier la condition pathologique déroutante sous-jacente.

• Traitement

En présence d’un pied creux furtif la prise de décision opératoire implique une identification spécifique de l’anomalie mécanique responsable de la symptomatologie. Il impose avant tout d’éviter l’exécution de principe de procédés qui ne résolvent qu’une conséquence symptomatique du pied creux furtif : ligamentoplastie du plan externe, débridement tendineux des péroniers, résection ou stabilisation d’un séquestre ostéochondral du dôme astragalien… ; les procédés spécifiques du pied creux furtif sont cependant à utiliser avec prudence : ostéotomie calcanéenne valgisante de Dwyer, ostéotomie médio-tarsienne, transfert du péronier longus sur le péronier brevis ……….

• Au total

Le pied creux furtif est un trouble mécanico-architectural du pied à apprendre à identifier si l’on ne veut pas s’exposer à de redoutables erreurs de traitement.

Pr CHARLES MSIKA