LA PRISE en charge des sténoses aortiques, de plus en plus fréquentes avec le vieillissement de la population, a évolué. Le concept de « heart team », groupe d’experts pluridisciplinaire incluant des cardiologues, des chirurgiens cardiaques et d’autres spécialistes si nécessaire, est mis en avant afin de bien stratifier le risque, d’évaluer l’espérance et la qualité de vie attendue, ainsi que le rapport bénéfices/risques des procédures, de prendre en compte le désir du patient et les ressources locales. « En cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) symptomatique, les indications chirurgicales n’ont pas beaucoup changé. La notion de bas débit-bas gradient (bas débit paradoxal) est prise en compte, sous réserve de confirmation du degré de sévérité du RAC par plusieurs techniques de mesure », a indiqué le Pr Gilbert Habib. Dans les formes asymptomatiques, il faut toujours opérer quand la fraction d’éjection est inférieure à 50 % et/ou en cas de réponse anormale à l’effort (survenue de symptômes ou baisse tensionnelle), mais aussi, depuis ces nouvelles recommandations, dans les RAC très sévères, avec progression rapide et augmentation de la vélocité (› 5,5 m/s) ».
Le TAVI gagne du terrain.
Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) fait son entrée dans les recommandations, qui précisent que la décision de pratiquer cette intervention ne peut être prise que par un groupe d’experts multidisciplinaire. Cette technique peut être indiquée en cas de RAC sévère symptomatique chez un patient qui est récusé pour la chirurgie, qui pourra bénéficier d’une amélioration de sa qualité de vie et qui a une espérance de vie de plus d’un an, après analyse des facteurs de comorbidité, ainsi que dans les RAC sévères symptomatiques, chez les patients à haut risque chirurgical, mais chez lesquels le groupe d’experts juge que le TAVI est préférable, après analyse du risque individuel et de la faisabilité anatomique de la procédure.
« L’expérience au niveau mondial porte désormais sur plus 50 000 patients », a rappelé le Pr Alec Vahanian, avant d’insister, à son tour, sur le rôle majeur de la « heart team » pour poser l’indication. « L’évaluation du risque opératoire est souvent difficile et nécessite une mesure plus quantitative de la fragilité du patient que ne le permettent les seuls scores. Il faut désormais réfléchir à la place de cette technique chez les patients à risque intermédiaire, pour lesquels des essais cliniques doivent être mis en place ».
D’après les communications des Prs Gilbert Habib (Marseille) et Alec Vahanian (Paris).
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024