Les atteintes coronaires intermédiaires sont fréquentes et, pour le cardiologue interventionnel, posent la question de l’évaluation immédiate de leur impact fonctionnel, ce que permet la mesure de la réserve coronaire (FFR pour fractionnal flow reserve). Son principe se fonde sur le calcul du rapport entre la pression artérielle aortique et celle au niveau coronaire distal, en condition de vasodilatation maximale (obtenue par une perfusion d’adénosine).
Les travaux initiaux, à la fin des années 1990, ont montré que la FFR est bien corrélée aux tests d’ischémie classiques comme l’épreuve d’effort, la scintigraphie et l’échographie de stress.
Trois études cliniques ont ensuite confirmé l’intérêt de cet outil : DEFER, FAME et FAME II. L’étude DEFER chez des coronariens stables, a mis en évidence le très bon pronostic des patients avec une sténose non revascularisée si la FFR est› 0,80 (moins de 1 % de décès ou d’infarctus à 5 ans). « Chez ces patients, il n’y a donc pas d’intérêt à revasculariser des sténoses parfois impressionnantes visuellement », insiste le Pr François Schiele. L’étude FAME a confirmé et étendu les résultats de DEFER chez les patients ayant des lésions multitronculaires, par rapport à une stratégie d’angioplastie avec stent actif : réduction du critère d’évaluation composite (décès, infarctus du myocarde et revascularisation à un an), du nombre moyen de stents posés et du temps de procédure. Enfin, FAME II a montré le bénéfice de la revascularisation des lésions dont la FFR est ‹ 0.80. Ainsi, la FFR apporte une aide à la décision, à la fois devant des sténoses paraissant serrées mais sans ischémie documentée et dans les sténoses apparemment non serrées mais hémodynamiquement significatives.
La Société européenne de cardiologie a inclus l’utilisation de la FFR dans ses recommandations de 2010 sur la revascularisation, pour dépister l’ischémie induite par une ou des lésions coronaires, lorsque les données des tests non invasifs ne sont pas disponibles.
« Globalement, environ de 5 à 15 % des patients en coronarographie sont potentiellement concernés par le recours à la FFR, qui constitue une activité importante en salle de cathétérisme », rappelle le Pr Schiele. Son développement en France reste toutefois freiné par l’absence de remboursement du guide de pression, ce qui a un impact sur l’équilibre financier du centre de cathétérisme. « Le recours à la FFR dans ses indications entraîne une réduction d’environ un tiers des angioplasties réalisées, alors que la procédure n’est pas valorisée », poursuit le Pr Schiele, qui estime le différentiel à 1 000 € par cas entre une stratégie d’angioplastie systématique et l’utilisation de la FFR. « La baisse du volume d’activité du centre, occasionnée par le recours à la FFR n’est pas sans conséquences pour l’équilibre financier des salles de cathétérisme. En plus de cette pénalisation financière, l’utilisation de la FFR n’est pas considérée comme un indicateur de qualité, contrairement au nombre annuel d’angioplasties (sans tenir compte des modalités de décision thérapeutique). Il serait bon que l’utilisation de la FFR soit reconsidérée, non seulement par une valorisation financière, mais aussi comme un indicateur de qualité des soins », conclut le Pr François Schiele.
D’après un entretien avec le Pr François Schiele, CHU de Besançon.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024