Depuis la première implantation d’un stimulateur cardiaque en 1958 au Karolinska Institute (Stockholm), aucune « vraie »rupture technologique majeure n’a été constatée. Les principaux progrès ont en effet porté sur la miniaturisation des boîtier de stimulation, qui contiennent les programmes et les paramètres de surveillance du rythme cardiaque du patient (1).
Ce boîtier est classiquement inséré dans une loge réalisée sous la clavicule, en avant du muscle pectoral. Plus rarement, le boîtier de stimulation peut être implanté derrière ce muscle, on parle alors d’implantation rétro-pectorale. Le boitier est chargé de générer des impulsions électriques qui sont transmises au cœur par une ou plusieurs sondes, qui contiennent des fils conducteurs. Les sondes sont ainsi connectées d’un coté au boîtier de stimulation et de l’autre, au muscle cardiaque.
Pas plus gros qu’une cartouche d’encre
Or ces sondes constituent le maillon faible de la stimulation cardiaque, dont les complications sont pour la plupart néanmoins bénignes. Une fracture du conducteur ou de l’isolant est possible, la loge contenant le boitier peut s’infecter. La sonde peut également provoquer une infection de type endocardite, ou se déplacer.
C’est pourquoi un nouveau type de stimulateur (Nanostim, St. Jude Medical), d’un volume de 1 centimètre cube (comme une cartouche d’encre de stylo…), a été développé par une start-up californienne rachetée par St. Jude Medical, afin qu’il soit dépourvu de sonde. Il est en effet installé directement à l’intérieur de la cavité ventriculaire par voie endocavitaire après abord fémoral. Il est intéressant de noter que le principe du stimulateur cardiaque entièrement situé dans le ventricule droit (auquel il était fixé par deux crochets servant d’électrode de stimulation) avait été envisagé par JW Spickler dès 1970 (2).
Les principaux avantages sont nets : implantation non chirurgicale, pas de complication liée à la sonde, moindre irradiation de l’implanteur, meilleure « cosmétique » pour le patient, plus efficace, meilleure compatibilité avec l’IRM…
A ce jour, ce premier stimulateur sans sonde a été implanté chez 4 malades au CHU de Grenoble. L’implantation est simple et il suffit de surveiller le bon fonctionnement de la batterie.
La longévité du dispositif, estimée à plus de 10 ans, devra bien évidemment être précisée. Par ailleurs, il faudra confirmer la faisabilité de l’ablation, en principe par voie percutanée.
A quand le stimulateur sans sonde multichambre, et/ou qui récupère l’énergie mécanique des battements cardiaques, et/ou le défibrillateur implantable sans sonde ?
D’après la communication de P. Defaye (CHU, Grenoble)
(1) Larsson B, et al. Lessons from the first patient with an implanted pacemaker: 1958-2001. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jan;26(1 Pt 1):114-24.
(2) Spickler JW, et al. Totally self-contained intracardiac pacemaker. J Electrocardiol. 1970;3(3-4):325-31.
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