Le prurit du sujet âgé peut être localisé ou généralisé. Ces deux situations sont très différentes sur le plan étiopathologique. Le prurit devient pathologique dès lors qu'il induit des lésions de grattage et qu'il incite à consulter.
Le diagnostic est clinique : il repose sur l’interrogatoire et peut être conforté par l'existence de lésions cutanées non spécifiques. Ces lésions de grattage sont plurielles : excoriations, stries linéaires, ulcérations pouvant s'infecter, prurigo. « S'il est chronique, le prurit peut se manifester par de la lichénification (peau plus épaisse, pigmentée, de coloration grisâtre). Enfin, une complication infectieuse locale peut également survenir (impétigo, pyodermite) », indique le Pr Claude Jeandel, responsable du département de gérontologie au CHU de Montpellier. D'autres sensations, plus rares, peuvent être décrites par les patients. Certains peuvent, par exemple, souffrir du délire dermatogène d'Ekbom. « Ce délire qui se traduit par le fait que la personne décrit un prurit en étant convaincue d'être infestée de parasites. Ce délire se traite avec des neuroleptiques, parfois associés à des antidépresseurs », ajoute le Pr Jeandel.
Repérer les prurits dermatologiques
Une fois cette hypothèse rare écartée, l'interrogatoire permet de préciser le caractère localisé ou généralisé (diffus) du prurit ainsi que sa sévérité. Lorsque le prurit est généralisé, chronique, il peut générer des troubles du sommeil ou du comportement, et parfois, être la cause d'idées suicidaires. « Les circonstances déclenchantes, aggravantes, mais aussi, apaisantes doivent être également recherchées. Il faut, en outre, connaître les horaires de survenue, l'évolution (aiguë, paroxystique ou chronique), les prises médicamenteuses, les traitements locaux utilisés, l'état général du patient. Enfin, il faut sonder le patient sur le caractère collectif ou non du prurit, notamment lorsque celui-ci vit en EHPAD », précise le Pr Jeandel. Le diagnostic étiologique repose également sur l'examen physique : il faut alors différencier les prurits dermatologiques (amenant le praticien à identifier la dermatose causale) des prurits non dermatologiques. « Lorsque le prurit est déjà l'objet de lésions de grattage, il est parfois difficile d'identifier la lésion élémentaire de la dermatose causale. Or, il faut bien faire la part entre les lésions de grattage et la dermatose sous-jacente », assure le Pr Jeandel. Les principales dermatoses pouvant être à l'origine d'un prurit généralisé ou localisé sont l’eczéma de contact (prurit localisé) ; les dermatites atopiques, l'urticaire pathologique, l'ectoparasitose, le psoriasis, le lichen plan, la pemphigoïde (une dermatose bulleuse parfois révélée par une phase de latence avant l'apparition des bulles) et plus rarement, l'hématodermie (notamment, les mycoses fongoïdes et le syndrome de Sézary qui sont des lymphomes cutanés).
Traiter les causes systémiques et la xérodermie
Après avoir écarté ces causes dermatologiques, il faut rechercher les causes générales, systémiques de prurit généralisé : cholestases, hématopathies malignes, insuffisance rénale chronique, dysthyroïdies, carence martiale, certains médicaments (notamment, les morphiniques). Les examens complémentaires à réaliser devant un prurit sans cause dermatologique sont ceux d'un bilan classique (NFS, plaquettes, gamma GT, phosphatases, recherche d'une cholestase, clairance de la créatinine, TSH). Ces examens peuvent être complétés, selon les cas, par de l'imagerie. « Ce n'est qu'à partir du moment où l'on a écarté les causes dermatologiques et systémiques que l'on peut évoquer l'hypothèse d'une xérodermie : sécheresse cutanée qui est la conséquence du vieillissement physiologique, intrinsèque (génétique, non photo-induit) », affirme le Pr Jeandel. Le vieillissement normal de la peau peut être lié à des conséquences hormonales. Il a un impact au niveau de la thermorégulation, de la cicatrisation, de la fonction barrière de la peau. Il peut aussi engendrer une réaction d'hypersensibilité retardée (eczéma de contact survenant à un âge avancé). « La xérodermie entraîne une atrophie de l'épiderme, une diminution des mélanocytes et surtout, un vieillissement du fibroblaste. La diminution de l'acide hyaluronique cutané et l'hyposécrétion des glandes sébacées sudoripares causent une sécheresse importante, source de prurit. La ménopause, le tabagisme actif et passif, l'exposition aux UV, et certains médicaments (amiodarone, thiazidiques, AINS, quinolones, cyclines, imipraminiques…) », note le Pr Jeandel. Les traitements de la xérodermie sont essentiellement locaux (émollients).
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