« LES PROGRÈS de la dernière décennie dans la surveillance du glucose en continu mettent le pancréas artificiel à portée de mains dans un proche avenir », a déclaré le Dr Boris Kovatchev (Université de Virginie, États-Unis) en rappelant les principales étapes de cette recherche.
Dans les années 1990, l’hypoglycémie a été identifiée comme le principal obstacle au contrôle du diabète et le problème de l’optimisation clinique de la maladie a ainsi été formulé : réduire l’exposition à des taux élevés de glucose sanguin tout en évitant l’hypoglycémie.
La surveillance du glucose en continu a évolué avec les moyens mis à disposition pour évaluer la glycémie en temps réel non seulement pour surveiller les fluctuations au cours du nycthémère, mais également pour prévenir le patient avec des alarmes lorsque le taux de glucose sanguin atteint des niveaux trop élevés ou trop bas. Un certain nombre d’études cliniques ont bien documenté les avantages du contrôle glycémique en continu et ouvert le champ au système à boucle fermée ou pancréas artificiel.
Le système à boucle fermée mesure la glycémie de façon précise et continue et transmet ces valeurs à une pompe à insuline commandée par un système informatique constitué d’un algorithme mathématique de contrôle qui détermine le débit de perfusion d’insuline afin de maintenir une glycémie normale. Ce type d’appareil a été développé pour la recherche médicale, il y a près de trente ans avec des matériels très encombrants (de la taille d’un réfrigérateur) utilisés à l’hôpital. L’objectif est aujourd’hui de développer un pancréas artificiel miniature implantable.
La France pionnière.
Au cours des dernières années, des progrès ont ainsi été réalisés en vue de « fermer la boucle » grâce au développement de capteurs de glucose en temps réel pouvant être connectés à une pompe délivrant une quantité précise d’insuline par voie sous-cutanée. Le pionnier dans ce domaine en France est le Pr Éric Renard (CHU de Montpellier) avec un premier essai dans les années 2000. Le spécialiste français collabore avec les chercheurs anglais et d’autres équipes dans le cadre d’un projet européen AP@home. Une révolution alors que la dernière avancée technologique s’est arrêtée à des pompes implantées qui évitent les injections d’insuline, commandées directement par le patient, mais qui demandent des vérifications répétées de la glycémie.
Un meilleur contrôle de la glycémie dans toutes les situations et sans risque.
J.-B. Green (États-Unis) a rapporté les résultats de l’étude STAR 3 (1) qui a évalué pendant un an l’utilisation en situation réelle de la mesure glycémique continue chez des patients diabétiques de type 1 sous pompe (insuline aspart) et chez des patients pratiquants des multi-injections (insuline glargine et insuline aspart). L’étude a été menée chez 329 patients adultes (19-70 ans) et 156 enfants (7-18 ans). Les résultats montrent que la diminution de l’HbA1c est plus importante dans le groupe de patients équipés d’une pompe que chez ceux pratiquant des multi-injections et ce sans augmentation des hypoglycémies sévères.
Une autre étude (2) a montré que le bénéfice du contrôle continu de la glycémie chez des sujets diabétiques de type 1 était équivalent que ces sujets soient sous pompe à insuline ou qu’ils pratiquent des multi-injections. Soixante sujets diabétiques depuis 22 ans en moyenne, ayant une HbA1c de 7,6 % ont été suivis pendant six mois. Dans les deux groupes le temps moyen passé en hypoglycémie était réduit de une à deux heures par jour. Ces données sont importantes car elles montrent que le contrôle glycémique continu n’est pas seulement un accessoire de la pompe.
Le Pr Éric Renard a, quant à lui, rapporté les résultats d’une étude pilote (3) menée chez six sujets diabétiques de type 1 (5 hommes et 1 femme), âgés de 43 ans en moyenne, ayant une HbA1c de 7,5 % et un IMC de 25, qui étaient traités par multi-injections. Ils ont été mis sous un système de pancréas artificiel « actif » avec un système de sécurisation de la boucle fermée arrêtant la délivrance d’insuline en cas de risque d’hypoglycémie. Les premiers résultats montrent une incidence réduite des événements hypoglycémiques et une diminution de la durée des excursions glycémiques en dehors de 0,78-1,80 g/l et d’amplitudes de variation associées à l’exercice physique. Des études cliniques à plus large échelle devront confirmer le bénéfice de ce système de sécurisation.
(1) Green JB, et al. Glucose control in adults during a 1-year randomised controlled trial comparing sensor-augmented pump therapy and multiple daily injections therapy ; STAR 3 study. Diabetologia 2010;53 suppl S24: 43.
(2) Gottlieb P, et al. Effects of continuous glucose monitoring on glycemic control in subjects with type 1 diabetesdelivering insulin via pump or multiple daily injections : a prospective study. Diabetologia 2010;53 suppl S25:44.
(3) Renard E, Farret A. Place J Closed-loop insulin delivery using subcutaneous infusion and glucose sensing and equipped with a dedicated safety supervision algoriyhm, improves safety of glucose control in type 1 diabetes. Diabetologia 2010;53 Suppl S25:45.
(4) Kumareswaran K, Harris J, Efferi D et al. Overnight closed-loop glucose control following consumption of alcohol in adults with type 1 diabetes. Diabetologia 2010;53 suppl S25:46.
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