Le surrisque cardiovasculaire des diabétiques femmes est retrouvé dans toutes les cohortes, quelle que soit l’ethnie comme le confirment les données asiatiques. Et dans le diabète de type 2 comme dans le diabète de type 1. Mais on n’a pas encore formellement identifié les mécanismes impliqués.
«Une des hypothèses sur laquelle nous travaillons à Toulouse est que le diabète lèverait la protection cardiovasculaire naturelle des femmes », explique Pierre Gourdy.
Rappelons que cette protection est en grande partie attribuée aux estrogènes endogènes sécrétés en période d’activité génitale, avant la ménopause. À la différence des estrogènes synthétiques administrés dans le cadre d’une contraception orale qui tendent à augmenter le taux de triglycérides et majorer le risque d’accident thromboembolique, les estrogènes endogènes ont un rôle favorable sur divers facteurs de risque cardiovasculaires : profil lipidique (augmentation du HDLc et petit effet réducteur sur le LDLc) ; sensibilité à l’insuline… « Ils exercent en outre un effet bénéfique direct sur la paroi artérielle et tout particulièrement via les cellules endothéliales dont ils renforcent le rôle de barrière protectrice vis-à-vis des éléments circulants (lipoparticules, cellules inflammatoires). Les estrogènes participant de ce fait à la protection vis-à-vis de l’athérosclérose (1,2) », résume le Pr Gourdy.
Estrogènes et risque vasculaire : un effet protecteur via l’endothélium
Les estrogènes améliorent la fonction endothéliale, notamment la vasodilatation NO dépendante, et favorisent la cicatrisation (exemple : après angioplastie). Et de fait dans divers modèles animaux quand on rend la barrière endothéliale résistante aux estrogènes, on induit le développement de plaques d’athéromes. (1,2). « Partant de là, une des hypothèses est que l’hyperglycémie et/ou d’autres facteurs associés au diabète lèvent cette protection hormonale médiée par l’endothélium. Mais on manque encore de preuve formelle ». Nous avons seulement des arguments indirects comme le fait qu’un état de dysfonction endothéliale chronique altère la réponse de l’endothélium aux estrogènes.
Estrogène et diabète : l’œuf ou la poule ?
« Parallèlement, les estrogènes endogènes semblent jouer un rôle non négligeable dans la survenue du diabète de type 2 », ajoute Pierre Gourdy. C’est du moins ce que suggèrent diverses observations. Les estrogènes endogènes exercent un effet protecteur vis-à-vis de l’obésité viscérale, de l’insulinorésistance et améliorent la survie et la fonction des cellules bêta. Et sur le plan épidémiologique l’incidence du diabète de type 2 est nettement moindre chez les femmes que chez les hommes. « D’où, la question subsidiaire : le diabète de type 2 survenant chez les femmes avant la ménopause est-il lié à un défaut de protection par les estrogènes endogènes ? Deux arguments soutiennent cette hypothèse. Dans le syndrome des ovaires polykystiques, associé à un sur risque de diabète, la balance hormonal(estrogènes/progestérone/testostérone) est fortement modifiée. Et le diabète de type 2 précoce est souvent associé chez la femme à une répartition des graisses plus androïde (type pomme) que gynoïde (type poire). Néanmoins l’implication causale reste difficile à démontrer… ».
Implications cliniques : pensez aux femmes
« En terme de santé de la femme, il faut retenir que, si l’incidence du diabète et des maladies cardiovasculaires est moindre, la maladie diabétique est en revanche plus sévère et associée à une morbidité cardiovasculaire accrue, résume Pierre Gourdy. Il faut donc à l’avenir s’attacher à optimiser nos stratégies de prévention cardiovasculaire chez les femmes. Ou en tout cas à mieux les adapter à leurs risques propres et développer sans doute des stratégies ciblant la paroi vasculaire. Sans oublier le dépistage et le suivi des nombreuses femmes sous traitement prolongé par anti-estrogènes après cancer du sein. D’autant que l’âge d’incidence de ces cancers tend à rajeunir et qu’elles se trouvent alors privées de leur protection cardiovasculaire naturelle ».
(1) Arnal JF et al. Estrogen receptors and endothelium. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:1506-12
(2) Mauvais-Jarvis F. Elucidating sex and gender differences in diabetes: a necessary step toward personalized medicine. J Diabetes Complications. 2015;29:162-3
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