La gestion du diabète de type 2 de l'adulte fait l'objet d'un nouveau consensus de la part de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) et de l'American Diabetes Association (ADA), présenté le 5 octobre au congrès de l'EASD à Berlin.
Ces nouvelles recommandations ont été publiées conjointement dans « Diabetologia », le journal de l'EASD, et dans « Diabetes Care », le journal de l'ADA. S'appuyant sur une revue de la littérature depuis 2014, elles font suite à de précédentes positions prises en 2012 et en 2015.
Si la multiplicité des traitements hypoglycémiants rend complexe la prise en charge des patients atteints de type 2, les auteurs soulignent qu'« une prise de décision centrée sur le patient et des efforts constants pour améliorer le régime alimentaire et l'exercice demeurent le fondement de toute gestion glycémique ».
Metformine : traitement de référence
La metformine reste par ailleurs le traitement médicamenteux de première intention. « Une position logique, commente pour le « Quotidien » le Pr Bruno Vergès, diabétologue au CHU de Dijon et président du Conseil scientifique de la Société francophone du diabète (SFD) : la metformine reste un médicament efficace, peu coûteux et facile d'utilisation ».
« Les principales modifications apportées par ce consensus sont la prise en considération précoce du profil cardiovasculaire du patient diabétique, avec la mise en avant de l'utilisation des agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) », estime le Pr Vergès.
« Face à un patient ayant un antécédent de pathologie cardiovasculaire, et s'il n'y a pas de contrôle satisfaisant sous metformine, il est conseillé de mettre en place un traitement soit par agoniste des récepteurs du GLP-1 soit par inhibiteur du SGLT2 », résume-t-il.
En cas d'antécédent de maladies ischémiques (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral…), les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont recommandés. En revanche, en cas d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale chronique, ce sont les inhibiteurs de SGLT2 qui sont à privilégier.
« Ces indications n'étaient pas clairement définies dans les précédentes recommandations : le choix était laissé en fonction du coût, du risque d'hypoglycémie, du poids du patient… », souligne le diabétologue.
Toutefois, si les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont disponibles en France (sous forme injectable), ce n'est pas le cas des inhibiteurs du SGLT2. « Tous les pays industrialisés disposent de ces médicaments sauf la France, déplore le Pr Vergès. C'est un véritable problème, car ce sont des produits qui réduisent de 35 % la mortalité sur 3 ans ». Il évoque un blocage au niveau de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : « probablement pour un problème de prix ».
Pour les patients sans antécédents cardiovasculaires, « l'EASD et l'ADA conseillent d'éviter autant que possible les traitements qui entraînent des hypoglycémies (sulfamide, glinides et insuline), note le Pr Vergès. En particulier, il est recommandé de mettre en place une insulinothérapie le plus tard possible ».
Selon le Pr Vergès, ces recommandations internationales sont cohérentes avec un consensus de la SFD publié en 2017.
« L'utilisation initiale de metformine, suivie de l'ajout de médicaments hypoglycémiants basés sur les comorbidités et les préoccupations du patient, est recommandée dans l'attente des réponses aux nombreuses questions qui restent en suspens », concluent les auteurs, faisant référence notamment à la médecine personnalisée.
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