Suivant au plus près l’actualité, l’Académie de médecine publie un rapport sur « contraception orale et risque vasculaire », dans lequel les règles de prescription sont récapitulées.
Après un historique de ce moyen de contraception avec les évolutions de sa composition, les Académiciens présentent un développement détaillé des complications thrombotiques veineuses et artérielles, pour arriver aux règles de prescription qu’il convient de respecter :
Rechercher
- Recherche par un interrogatoire soigneux d’un antécédent de thrombose veineuse (phlébite) ou embolie pulmonaire avant l’âge de 50 ans chez un(e) apparenté(e) du premier degré de la consultante. Dans ce cas, et dans ce cas seulement, une recherche de facteurs de risque biologiques (thrombophilie biologique) est conseillée : dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A. Certains de ces examens ne sont pas remboursés, anomalie qu’il importe de corriger rapidement. Ces examens sont inutiles en l’absence d’antécédents évocateurs.
- En cas d’antécédent personnel d’ATEV ou de thrombophilie biologique connue, les œstroprogestatifs sont contre-indiqués, quelle que soit la dose d’EE, quel que soit le type de progestatif, et quelle que soit la voie d’administration.
Ne jamais...
- Ne jamais prescrire d’œstroprogestatifs en cas de pathologie associée à un risque de thrombose : maladie lupique, syndrome des antiphospholipides, cardiopathie emboligène sauf éventuellement en cas de traitement anticoagulant. Également un traitement par œstroprogestatif doit être interrompu avant une intervention chirurgicale ou en cas d’alitement prolongé, si un traitement anticoagulant n’est pas proposé.
- En première intention, se limiter aux œstroprogestatifs contenant un progestatif de 2e génération, en l’absence d’antécédent personnel de thrombose ou de thrombophilie. Il est toutefois clair que les pilules associant EE et lévonorgestrel augmentent aussi le risque de thrombose veineuse significativement, et sont soumises aux contre-indications des 3 et 4G, et à la même information des femmes.
Se limiter, déconseiller, restreindre, respecter
- Toute prescription d’œstroprogestatif doit, en effet, s’accompagner d’une information des femmes, au mieux par un document écrit, précisant les risques, et les signes pouvant évoquer une phlébite, ou une embolie pulmonaire.
- Déconseiller l’usage d’œstroprogestatifs en cas d’IMC› 30 ou en cas d’antécédent familial sévère même en l’absence de thrombophilie biologique.
- Restreindre l’usage des œstroprogestatifs après 35-40 ans.
- Déconseiller les œstroprogestatifs en cas de migraines avec aura
- Respecter les contre-indications dans le domaine artériel.
- En première intention, se limiter aux œstroprogestatifs contenant un progestatif de 2e génération, en l’absence d’antécédent personnel de thrombose ou de thrombophilie. Il est toutefois clair que les pilules associant EE et lévonorgestrel augmentent aussi le risque de thrombose veineuse significativement, et sont soumises aux contre-indications des 3 et 4G, et à la même information des femmes.
Pilules de 3e génération : un risque reconnu dès 1995
Le risque supplémentaire des contraceptifs de troisième génération a été reconnu dès 1995, et confirmé par la métaanalyse de 2001. Cette augmentation est la conséquence de l’usage des œstroprogestatifs 3G, mais aussi d’une dérive des indications de prescription vers des femmes à risques.
C’est à la même période qu’a été découverte la résistance à la protéine C activée par Dalhback en 1993 et son association à la mutation du Facteur V par Bertina à Leiden aux Pays-Bas en 1994. Il existe une diminution de la protéine S, et une résistance acquise à la protéine C activée (en dehors de la présence de la mutation Facteur V) induite par l’éthinylœstradiol et plus importante lorsque l’éthinylœstradiol est associé aux progestatifs 3G, comme cela a été rapporté en 2000.
Retrouvez le rapport dans sa totalité en ligne.
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