Seuils
Les recommandations américaines de prise de poids optimale pour la mère pendant la grossesse, sont basées sur les seuils de poids associés aux incidences minimales de césarienne, macrosomie, retard de croissance et maintien du gain de poids maternel, établis à partir de larges études de cohorte. Ainsi, il semble que la prise de poids à viser pour les femmes dont l’IMC dépasse 30 kg/m² est comprise entre 5 et 9 kg. Il n’y a pas de recommandation différente pour les femmes qui présentent une obésité massive.
Perte de poids pendant la grossesse
Il n’y a pas non plus de recommandation particulière concernant une éventuelle perte de poids pendant la grossesse. En pratique, celle-ci ne semble pas préjudiciable tant que l’alimentation reste équilibrée et suffisante. Mais la réponse à cette question est difficile puisqu’on sait aujourd’hui que l’environnement métabolique intra-utérin influe sur l’expression génique fœtale. Les moyens pour parvenir à contrôler la prise de poids pendant la grossesse relèvent des principes diététiques habituels, nécessairement adaptés à la situation de chaque femme. Si les professionnels s’accordent pour maintenir des apports minimaux de 1 600 calories par jour, ces conseils doivent tenir compte de la situation pondérale de la femme (phase pondérale ascendante ou déjà stable, voire descendante), du poids par rapport à son niveau maximal, d’éventuels troubles du comportement alimentaire dont la prise en charge devient prioritaire, des habitudes culturelles, etc. Cette prise en charge diététique est semblable à celle proposée en dehors de la grossesse. Cependant, tout type de régime exclusif (sans féculents par exemple), déséquilibré (tel que les régimes hyperprotéinés qu’ils soient à base de protéines alimentaires ou de compléments), et tout médicament à des fins d’amaigrissement, sont absolument contre-indiqués. L’aspect qualitatif, en particulier pour les apports en calcium et en fer, doit être suffisant et adapté aux apports journaliers conseillés. Il convient de rappeler que les personnes obèses sont plus fréquemment exposées aux carences (niveau socio-économique plus défavorisé, multiplication des régimes déséquilibrés). Le guide de la grossesse et de l’allaitement élaboré et diffusé via le PNNS (Plan National Nutrition Santé) est un document complet sur l’alimentation préconisée. Il est accessible gratuitement sur le site www.mangerbouger.com.
Supplémentation vitaminique
Les seules recommandations pour utiliser des suppléments vitaminiques de façon systématique pendant la grossesse concernent la prise de vitamine B9 avant la conception et pendant le premier trimestre pour diminuer les cas d’anomalies de fermeture du tube neural, ainsi que la prise d’une ampoule de 100 000 unités de vitamine D au septième mois de grossesse. La supplémentation en fer n’est indiquée qu’en cas de carence en fer et d’anémie ; des données sont en faveur d’une morbidité fœtale en cas de supplémentation systématique. La prescription de compléments en iode est une pratique assez courante, fondée sur des publications ayant montré un retard de développement psychomoteur pour les enfants nés de mère carencée, mais ne fait pas l’objet pour le moment d’une recommandation de bonne pratique professionnelle.
Au-delà de la seule diététique
Outre ces aspects diététiques, la prise en charge des femmes obèses enceintes peut relever également d’une prise en charge médicale quand l’obésité est massive et/ou associée à une comorbidité. Dans ces situations, l’évaluation métabolique avec le dépistage précoce d’un diabète de type 2 (qui peut être méconnu) doit être réalisée dès le début de la grossesse par une glycémie à jeun et complété par le test de dépistage du diabète gestationnel au troisième trimestre. L’obésité massive expose également au syndrome d’apnées du sommeil et au syndrome restrictif. Ces éléments sont essentiels pour les anesthésistes afin de préciser les conditions de ventilation éventuellement nécessaires. Ainsi, les patientes qui présentent une obésité massive doivent être orientées dans des maternités habituées et équipées pour la gestion de ces patientes.
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