LES MODULATEURS séléctifs du récepteur de la progestérone (SPRM) peuvent, selon les tissus, activer ou inactiver le récepteur de la progestérone par le biais duquel ils agissent. D’où leur nom de modulateurs sélectifs (la sélectivité étant plus ou moins dépendante du tissu). Dans cette classe thérapeutique, le chef de file initial est la mifépristone (RU 486) un antiprogestatif utilisé pour interrompre la gestation. Sont ensuite apparues d’autres molécules de la même classe thérapeutique, dotées d’un effet plutôt mixte progestatif et antiprogestatif, utilisées par exemple pour retarder l’ovulation dans un contexte de contraception d’urgence comme l’acétate d’ulipristal (EllaOne), qui peut être pris jusqu’à 120 heures après le rapport à risque (au lieu de 72 heurs avec le lévonorgestrel). Or l’acétate d’ulipristal va être bientôt commercialisé, dans une nouvelle indication.
En cas de fibrome, en préopératoire.
Dans le traitement des fibromes utérins symptomatiques, avec indication chirurgicale, l’acétate d’ulipristal n’est pas administré en une seule prise, à forte dose (30 mg) pour décaler l’ovulation (contraception d’urgence), mais en prise quotidienne, à la posologie de 5 mg et ce, pour une durée maximale de trois mois. « Les fibromes étant pris en charge et éventuellement opérés lorsqu’ils sont très volumineux et/ou sources de saignements abondants ou de douleurs, l’acétate d’ulipristal prescrit en préopératoire permet alors de réduire le volume du fibrome (et donc de faciliter l’intervention chirurgicale) et de corriger l’anémie avant l’intervention, et donc de réduire la morbidité associée », précise le Pr Chabbert-Buffet.
Jusqu’à présent, il y avait bien d’autres médicaments indiqués en cas de fibrome – en particulier les progestatifs et les analogues de la GnRH (Enantone, Décapeptyl) – mais leur utilisation n’était pas sans poser problème. En l’occurrence, les progestatifs permettaient de réduire les saignements, mais restaient souvent sans effet sur le volume du fibrome. Quant aux analogues de la GnRH, ils arrêtaient bien les saignements et réduisaient le volume tumoral, mais au prix d’un inconvénient majeur : celui de générer une carence en estrogènes.
Une étude comparative.
Une étude publiée dans le New England Journal en 2012 comparant l’acétate d’ulipristal à un analogue de la GnRH (PEARL 2), montre que le saignement s’arrête beaucoup plus vite avec l’acétate d’ulipristal (en 7 jours, contre 21 jours avec un analogue de la GnRH). La réduction tumorale se situe dans la même zone (pas de différence significative). Son profil « efficacité » s’avère donc particulièrement intéressant.
Concernant la tolérance, l’acétate d’ulipristal n’induit pas de carence en estrogène et donc pas de bouffées de chaleur et autres inconvénients. Cependant, on manque encore de recul à long terme. « L’acétate d’ulipristal n’a pas induit d’effets secondaires systémiques ou hormonaux cliniquement relevant. Des mastodynies et des céphalées ont été observées, de façon limitée. Avec d’autres molécules de cette famille (la mifépristone notamment), il existe un risque d’insuffisance surrénalienne en cas de pathologie antérieure ou à forte dose. Il n’a pas été observé d’anomalies des dosages de cortisol ou d’ACTH dans les études PEARL chez des femmes sans antécédent surrénalien. Enfin, après trois mois de traitement par 5 mg d’acétate d’ulipristal, un épaississement de l’endomètre (supérieur ou égal à 16 mm) est observé dans 11,8 % des cas, mais sans qu’il ne soit retrouvé d’hyperplasie ou de cellules atypiques à la biopsie. Les aspects histologiques observés sont spécifiques des SPRMs et sont appelés PAECS (PRM Associated Endometrial Change) depuis un consensus d’expert tenu au NIH (National institute of health) (États-Unis) en 2006. Le recul étant pour l’instant assez court (les études publiées ont porté sur un traitement de 3 mois), les autorités de santé ont limité la prescription de l’acétate d’ulipristal à une durée de trois mois. À noter qu’à l’interruption du traitement, l’effet thérapeutique sur le volume des fibromes et les saignements est maintenu pendant 3 à 6 mois, alors qu’avec les analogues de la GnRH, les saignements reviennent aussitôt après l’arrêt du traitement », conclut le Pr Nathalie Chabbert-Buffet.
D’après un entretien avec le Pr Nathalie Chabbert-Buffet, service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris.
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