L'étude porte sur les patients adultes admis entre le 20 janvier 2019 et fin décembre 2020 pour un IDM ST (+) extra ou intra-hospitalier dans l'un des 509 centres américains de la Vizient Clinical Database (N = 80 500 patients) [1]. Parmi eux, on dénombre 76 000 ST (+) apparus en dehors de l’hôpital et 4000 ST (+) survenus au décours d'une hospitalisation.
Ces patients, dont 70 % sont des hommes, sont à 62 % blancs, 17 % noirs et 3 % asiatiques, le reste étant de race indéterminée. Parmi eux, 80 % sont hypertendus et les deux tiers hyperlipidémiques. En revanche, si plus de 85 % avaient déjà une pathologie coronaire connue, très peu de patients avaient un antécédent d'évènement thrombotique grave (antécédent d'IDM : 0,2 %, d'AVC : 6-7 %) et très peu avaient déjà subi une angioplastie (0,7 %).
Plus de diabétiques et d'arrêts cardiaques
« Les facteurs de risque, en particulier le diabète présent chez presque la moitié des patients (48 %), sont surreprésentés par rapport à une population de ST+ classique, hors période pandémique. De la même manière, les situations à haut risque pré-angioplastie sont elles aussi surreprésentées comme les arrêts cardiaques (11 %) et les chocs cardiogéniques », souligne l'éditorialiste (2).
Le critère primaire est la mortalité intra-hospitalière. Les patients ont été appariés via le score de propension sur la probabilité d'être positifs au Covid-19 [Covid-19 (+)]. Quant à l'analyse principale, elle compare les patients ST(+) et Covid-19 (+) à ceux de l'année précédente qui sont strictement négatifs [Covid-19 (-)].
Une perte de chance dans la prise en charge
Au sein des 76 434 patients chez lesquels l'IDM ST (+) est survenu en extra-hospitalier, 551 étaient Covid-19 (+) et 75 869 Covid-19 (-). Les 551 patients Covid -19 (+) ont été appariés aux 2 755 sujets Covid-19 (-) de 370 centres (âge compris entre 51 et 74 ans : 64 %; sexe : 70% d'hommes)
Le groupe ST (+) intra-hospitalier rassemble de son côté 4 015 patients, dont 252 Covid-19 (+) qui ont été appariés aux 756 patients Covid-19 (-) de 353 centres (âge entre 51 et 74 ans : 58 %; sexe : 61% d'hommes).
L'analyse met en évidence que le fait d'être Covid-19 (+) n'influe pas l'accès à la reperfusion des ST (+) extra-hospitaliers. A contrario, pour les ST (+) survenant en intra-hospitalier, être Covid-19 (+) réduit les chances d'avoir accès à une coronarographie et d'être reperfusés par angioplastie.
Près de six fois plus de décès intra-hospitaliers pendant la pandémie
La mortalité intra-hospitalière des ST (+) Covid-19 (+) survenus en dehors de l'hôpital est plus élevée que chez les contrôles appariés Covid-19 (-) : 15,2 % versus 11,2 % (différence absolue : 4 % [1-7 %] ; p = 0,007). La mortalité intra-hospitalière des ST (+) Covid-19 (+) survenus à l'hôpital est elle aussi majorée : 78,5 % versus 46,1 % (différence absolue : 32 % [29-36 %] ; p < 0,001).
Les patients ST (+) non infectés par le Covid-19 font significativement plus d'évènements thrombotiques graves en termes de décès, d’accident vasculaire cérébral (AVC) et IDM (81 % versus 51 %, différence absolue 30 % [27-33 %] ; p < 0,001), ainsi que de décès et d’AVC (81 % versus 50 %, différence absolue 31 % [27-34 %], p < 0,001).
L'analyse de sensibilité met en évidence que le taux de mortalité intra-hospitalière reste significativement majoré chez les sujets Covid-19 (+) :
- Par comparaison au groupe contrôle sur la même période de l'année (en 2020), on est à 79 % vs 50 % (différence absolue : 29 % (22-36 %) ; RR = 3,84 [2,7-5,4] ; p < 0,001)
- Par comparaison au groupe contrôle au sein du centre, on est à 74 % versus 46 % (différence absolue différence : 28. % [ (19-38 %) ; RR = 3,4 [2,2-5,2]; p < 0,001)
- Par comparaison au groupe contrôle excluant les patients transférés, on est à 76 % versus 42 % (différence absolue : 34 % (27- 41 %) ; RR = 4,4 [3-6,4]; p < 0,001).
Enfin, les résultats d'une régression multivariable après appariement de propension avec un groupe contrôle de l'année antérieure (2 019) montrent encore plus clairement l'effet délétère de la pandémie de Covid-19 liée à une mortalité globalement presque sextuplée (RR = 5,8 [4-8,5] ; p < 0,001).
Ainsi, cette analyse soigneuse vient confirmer ce que d'autres données observationnelles en particulier le registre nord-américain des infarctus en période de pandémie de Covid-19 (NACMI) suggéraient déjà. À savoir un pronostic très dégradé des IDM ST (+) survenant à la fois en extra-hospitalier et en intra-hospitalier en période d’épidémie de SARS-CoV-2, marqué par un important excès de mortalité. Les causes de cet impact très délétère restent toutefois à explorer même si plusieurs hypothèses tiennent déjà la route (2).
(1) Saad M et al. Association Between COVID-19 Diagnosis and in-hospital mortality in patients hospitalized With ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2021;326:1940-52
(2) Fanaroff AC et al. Myocardial infarction during the COVID-19 pandemic.JAMA 2021;326:1916-18
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