L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a identifié chronologiquement 3 voies de transmission de la Covid-19 :
- manuportée (ou fomites) : mains ou surfaces contaminées par le virus ;
- gouttelettes ;
- aérosols contaminés présents dans l’air, émis par une personne atteinte du virus lorsqu’elle parle, tousse, chante, etc... et non seulement lors des procédures aérosolisantes décrites jusque-là en milieu hospitalier (comme les aérosols, la ventilation non invasive, l’intubation).
Contaminations à faible ou longue distance
Selon l’OMS [1], le virus SARS-CoV-2 se transmet d'une personne à l'autre lorsque de petites particules liquides sont expulsées par la bouche ou par le nez quand une personne infectée tousse, éternue, parle, chante ou respire profondément. Ces particules sont de différentes tailles, des grosses « gouttelettes » aux petits « aérosols ».
Le virus se transmet principalement à faible distance (moins d’un mètre, par gouttelettes ou aérosol) lors d’activités de restauration ou de sport sans masque par exemple, mais peut également être transmis à longue distance (par aérosol restant en suspension dans l’air ou se déplaçant à plus d’un mètre) dans des espaces intérieurs mal ventilés et/ou bondés, où l’on a tendance à rester plus longtemps. La transmission manuportée (fomites) est estimée possible mais n’a pas été démontrée formellement à notre connaissance.
La transmission des infections par voie respiratoire est souvent expliquée dichotomiquement en « gouttelettes » ou « aérosol », impliquant des mesures complémentaires différentes (masque chirurgical versus FFP2, intérêt d’une chambre fermée et bien ventilée si transmission par aérosol en milieu hospitalier, etc.) [2,3]. La contagion aéroportée est réputée rare, et ne concernait principalement que la tuberculose, la grippe, la rougeole, la varicelle (et la variole), le SARS-CoV-1 [4,5]... avant la confirmation fin juin 2020 de la transmission par aérosol du SARS-CoV-2 [6].
Ainsi, avant juillet 2020, la transmission par aérosol était jugée possible (impliquant le port de masque FFP2 pour les gestes ORL à risque par exemple), mais non démontrée.
Transmission par aérosol avérée
Dans ce contexte, les mesures de prévention plus coûteuses du risque aérosol n’ont pas été intégrées au premier semestre 2020 [7]. Les principales mesures complémentaires recommandées ont été les mesures contacts puis gouttelettes : lavage de mains, désinfection de surfaces, fist-bump à la place la poignée de main, distanciation physique (le fameux « 1 ou 2 mètres »), puis port du masque généralisé progressivement... La communication officielle a longtemps été axée principalement sur le manuportage, pourtant jugé minoritaire, voire anecdotique par la communauté scientifique : les affiches du ministère de la santé n’ont intégré le masque systématique qu’à partir de novembre 2020 !
Si l’investissement dans des mesures de prévention aérosol pouvait se discuter avant juin 2020, la démonstration scientifique - et son relai par l’OMS, les CDC américains et le conseil scientifique français dans son avis du 27 juillet 2020 [8] - de la transmission par aérosol (à faible ou longue distance) incite à investir désormais dans ces mesures. La transmission par aérosol, plus pernicieuse que les autres, mérite ici quelques éclaircissements.
Depuis juin 2020, les arguments se sont multipliés pour présenter les aérosols comme la voie prédominante de transmission du SARS-CoV-2, à courte ou longue distance [9]. La persistance d’aérosols en suspension en milieu clos a par exemple été décrite dans un minibus et une voiture pendant plusieurs heures ; une contamination a été décrite en milieu hospitalier, dans une salle de bains 40 minutes après la sortie du contaminant [10] !
L’émergence du variant Delta, plus transmissible, augmente encore ce risque.
Favoriser les apports d'air
ll existe donc bien un risque d’accumulation de virus dans l’air des pièces fermées mal aérées, mal ventilées, que sont potentiellement nos cabinets !
Certains patients contaminés peuvent ainsi expirer du virus dans une salle d’attente, qu’ils soient symptomatiques ou non. Pour peu qu’ils portent mal le masque même s’ils sont seuls, et a fortiori s’ils toussent, du virus reste en suspension dans l’air.
Il faut donc penser que nos cabinets médicaux sont comme les commerces, salles de restaurant ou autres bâtiments accueillant du public : afin de prévenir des contaminations croisées entre patients qui entrent et sortent de nos bureaux, de nos salles d’attente il faut favoriser les apports d’air extérieur qui permettent la dilution des virus éventuellement présents dans l’air intérieur [11].
Ainsi, nous nous devons de garantir à nos patients un environnement sécurisé pour le risque aérosol :
- port du masque systématique pour toute personne dans le cabinet - personnel ou patient -, y compris les vaccinés, dans l’ensemble des pièces (y compris les WC) ;
- aération des salles d’attente et des cabinets de consultation (entre chaque patient, voire pendant la consultation), en gardant en tête que la fréquence est plus importante que la durée ;
- surveillance du renouvellement de l’air en utilisant si besoin des moniteurs de CO2 pour mesurer et éviter les conditions d'air intérieur à risque (éviter le CO2 au-dessus de 800 ppm et/ou une faible humidité) ;
- investissement éventuel dans les purificateurs d’air basés sur une filtration HEPA (filtre à air à haute efficacité pour particules) qui permettent de capter les plus petites particules dans l’air (il doit renouveler au moins deux à trois fois par heure tout le volume d'air de la pièce).
Évidemment, les précautions standard telles que l’hygiène de mains doivent être maintenues… et la prévention par la vaccination de tous doit continuer !
#COVIDisAirborne
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) : comment se transmet la COVID-19 ?
[cited 10 Jul 2021]. Available: https://www.who.int/fr/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-1…
2. Randall K, Ewing ET, Marr L, Jimenez J, Bourouiba L. How Did We Get
Here: What Are Droplets and Aerosols and How Far Do They Go? A Historical Perspective on the Transmission of Respiratory Infectious Diseases. Rochester, NY: Social Science Research Network; 2021 Apr. Report No.: ID 3829873. Available: https://papers.ssrn.com/abstract=3829873
3. Précautions standard - Brochure - INRS. [cited 10 Jul 2021]. Available:
https://www.inrs.fr/media.html?refINRS=ED%206360
4. Booth TF, Kournikakis B, Bastien N, Ho J, Kobasa D, Stadnyk L, et al.
Detection of Airborne Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus and Environmental Contamination in SARS Outbreak Units. J Infect Dis. 2005;191: 1472–1477. doi:10.1086/429634
5. Li Y, Leung GM, Tang JW, Yang X, Chao CYH, Lin JZ, et al. Role of ventilation
in airborne transmission of infectious agents in the built environment - a multidisciplinary systematic review. Indoor Air. 2007;17: 2–18. doi:10.1111/j.1600-0668.2006.00445.x
6. Zhang R, Li Y, Zhang AL, Wang Y, Molina MJ. Identifying airborne transmission
as the dominant route for the spread of COVID-19. Proc Natl Acad Sci. 2020;117: 14857–14863.
7. Tang JW, Marr LC, Li Y, Dancer SJ. Covid-19 has redefined airborne transmission.
BMJ. 2021;373: n913. doi:10.1136/bmj.n913
8. Conseil Scientifique COVID-19. Avis n°8 du 27 juillet 2020 - Se préparer
maintenant pour anticiper un retour du virus à l’automne. 2020 p. 42. Available: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_conseil_scientifique_27_…
9. Greenhalgh T, Jimenez JL, Prather KA, Tufekci Z, Fisman D, Schooley
R. Ten scientific reasons in support of airborne transmission of SARS-CoV-2. The Lancet. 2021;397: 1603–1605. doi:10.1016/S0140-6736(21)00869-2
10. Jung J, Lee J, Jo S, Bae S, Kim JY, Cha HH, et al. Nosocomial Outbreak
of COVID-19 in a Hematologic Ward. Infect Chemother. 2021;53: 332–341. doi:10.3947/ic.2021.0046
11. Morawska L, Allen J, Bahnfleth W, Bluyssen PM, Boerstra A, Buonanno
G, et al. A paradigm shift to combat indoor respiratory infection. Science. 2021;372: 689–691. doi:10.1126/science.abg2025
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