Hodgkin avancé : un traitement de choix

L’INTRODUCTION d’un traitement multi-agents et l’amélioration des techniques de radiothérapie ont fait du lymphome d’Hodgkin l’un des cancers les plus favorables en terme de chances de guérison. De sorte que l’objectif des essais cliniques les plus récents a été de minimiser l’intensité des traitements tout en maintenant les niveaux antérieurs de contrôle tumoral, particulièrement dans les stades précoces de la maladie. Un exemple est l’étude HD10 du German Hodgkin Study Group (GHSG) chez les patients ayant un stade limité favorable : l’étude a montré que la réduction du nombre de cycles de chimiothérapie et de la dose de radiothérapie est possible sans perte d’efficacité.

Mais contrairement aux taux impressionnants de guérison dans les stades précoces, seul 65 à 70 % des patients ayant un lymphome d’Hodgkin à un stade avancé sont sans maladie à cinq ans après traitement par ABVD (1) ou une chimiothérapie similaire.

Contrôle tumoral et survie globale.

Depuis plus de vingt ans, on cherche à améliorer l’efficacité d’ABVD dans ce groupe de patients. Les régimes émergents les plus prometteurs sont BEACOPP (2) escaladé et Stanford V. Toutefois, les résultats d’essais randomisés dans le lymphome d’Hodgkin avancé n’a pas montré de supériorité de Stanford-V sur ABVD. À l’opposé, BEACOPP escaladé a entraîné une amélioration du contrôle tumoral et de la survie globale dans l’essai HD9 du GHSG sur un variant de ABVD ; ce qui a été confirmé dans deux essais randomisés.

Malgré cette supériorité en terme d’efficacité, on s’est interrogé sur la toxicité accrue de 8 cycles de BEACOPP escaladé (8xBesc) par rapport à ABVD. Dans le but de réduire la toxicité du traitement, le GHSG a mis en place l’essai HD15 destiné à comparer 8xBesc à deux régimes moins intensifs : 6 cycles de BEACOPP escaladé (6xBesc) et 8 cycles d’un régime BEACOPP en s’en tenant à la dose de base mais en intensifiant le rythme d’administration, à savoir tous les 14 jours (8xB14).

L’objectif primaire de cette étude était de montrer la non-infériorité sur le contrôle tumoral pour les deux groupes expérimentaux.

Radiothérapie guidée par le PET.

De plus, par rapport aux autres études dans lesquels la radiothérapie était appliquée en fonction du volume tumoral initial et résidiel, HD15 avait pour objectif de voir si la radiothérapie (30 Gy) était adaptée si on ne la donnait qu’aux patients ayant une masse persistante après chimiothérapie de 2,5 cm ou plus et un PET scan positif après chimiothérapie.

Au total, ont été inclus 2 126 patients : 705 dans le groupe 78xBesc, 711 dans le gbroupe 6xBesc et 710 dans le groupe 8xB14.

La durée sans échec du traitement (« liberté ») a été non-inférieure dans les groupes 6xBesc et 8xB14 par rapport au groupe 8xBesc. Le taux de « liberté » à cinq ans sans échec de traitement a été de 84,4 % dans 8xBesc, 89,3 % dans 6xBesc et 85,4 % dans 8xB14.

La survie globale dans les trois groupes ont été respectivement de 91,9 %, 95,3 % et 94,5 % ; elle était significativement meilleure dans 6xBesc que dans 8xBesc.

La mortalité a été plus élevée dans 8xbesc (7,5 %) que dans 6xBesc (4,6 %) et 8xB14 (5,2 %), essentiellement en raison de différences dans les événements liés au traitement (respectivement 2,1 %, 0,8 % et 08 %) et dans les cancers secondaires (respectivement 1,8, 0,7 % et 1,1 %).

La valeur prédictive négative pour le PET à douze mois était de 94,1 % et 225 des 2 126 patients (11 %) ont reçu une radiothérapie additionnelle.

« Le traitement avec 6 cycles de BEACOPP escaladé suivi de radiothérapie guidée par PET était plus efficace en termes de liberté sans échec de traitement et moins toxique que 8 cycles du même régime. Ainsi, 6 cycles de BEACOPP escaladé devraient être le traitement de choix pour le lymphome d’Hodgkin à un sade avancé. Le PET fait après la chimiothérapie peut guider le recours à une radiothérapie additionnelle », concluent les auteurs.

Andreas Engert et coll. The Lancet, édtion en ligne du 4 avril 2012.

(1) ABVD : adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine.

(2) BEACOPP : cyclophosphamide, doxorubicine, etoposide, procarbazine, prednisone, bléomycine, vincristine.