LE SYNDROME hémolytique et urémique atypique est une pathologie hémolytique microangiopathique rare, caractérisée par une thrombocytopénie et une insuffisance rénale aiguë. Chez les patients porteurs d’une mutation du facteur H, le pronostic de ce syndrome n’est pas bon : dans l’année, 60 % développent une insuffisance rénale terminale ou décèdent. Chez les patients qui présentent une mutation du facteur H ou du facteur I, le taux d’échec par récurrence du syndrome est de 80 % en un ou deux ans. C’est dans ce contexte que des Autrichiens rapportent dans une lettre au « New England Journal of Medicine » l’observation d’un enfant atteint d’un syndrome hémolytique et urémique atypique avec mutation du facteur H.
Le diagnostic est porté quand l’enfant a 4 ans. Pendant les six années qui suivant, la fonction rénale reste anormale, nécessitant des séances de dialyse péritonéale intermittentes puis, plus tard, une dialyse péritonéale continue. Lorsqu’il a 9 ans, apparaît une septicémie sévère, la porte d’entrée étant le cathéter de dialyse péritonéale. Il s’ensuit une rapide dégradation de la fonction rénale, qui impose de recourir en plus à des séances d’hémodialyse. En fin de compte, une transplantation rénale est réalisée (greffon provenant d’un donneur décédé).
Inhibiteur du complément.
Dans les quarante-huit heures qui suivent la greffe, l’émission d’urines est abondante et la créatininémie s’abaisse dans les limites de la normale. Des échanges plasmatiques quotidiens sont effectués pendant les 9 premiers jours. A J10, le patient reçoit sa première dose (600 mg) d’eculizumab (inhibiteur du complément). Après quoi, aucun autre échange plasmatique n’est effectué. Le patient reçoit ensuite de l’eculizumab (600 mg) toutes les deux semaines. Avec ce traitement, pendant l’année qui suit la transplantation, on n’observe aucune activité de la maladie ; les taux de plaquettes, de la fraction C3 du complément et de l’haptoglobine sont dans les valeurs normales.
On sait que le complément terminal est nécessaire pour prévenir et limiter la sévérité de l’infection par Neisseria meningitidis ; étant donné le mécanisme d’action de l’eculizumab, le patient a reçu un vaccin anti-méningococcique avant l’introduction de l’eculizumab.
« L’activation permanente du complément par un facteur H muté peut expliquer le taux élevé de récurrence du syndrome hémolytique et urémique atypique et le manque de succès de la transplantation rénale chez les patients porteurs de cette mutation du facteur H, indiquent les auteurs. De récentes observations ont montré que le traitement par eculizumab lors des récurrences améliore la fonction rénale. Toutefois, nous avons commencé le traitement prophylactique avant tout signe de récurrence afin de maintenir la suppression de l’activité du complément, cela pour réduire le risque de défaillance du greffon chez notre patient à haut risque, porteur d’une mutation du facteur H. Pour l’instant, notre patient ne présente pas de signe de rejet ou de récurrence du syndrome hémolytique et urémique atypique et n’a pas reçu de thérapie plasmatique depuis l’instauration du traitement par eculizumab », concluent les auteurs.
Lothar Bernd Zimmerhackl et coll. New England Journal of Médicine du 6mai 2010.
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