Les indications du laser colorant pulsé

Capillaires dilatés

Les AP touchent environ 0,3 à 0,5 % des nouveaux nés. Ils persistent à l’âge adulte en fonçant et s’épaississant. L’histologie montre des capillaires dilatés dans le derme papillaire et moyen. Leur nombre et leur endothélium sont normaux et le caractère ectasique serait en rapport avec un dysfonctionnement du système nerveux sympathique au niveau de ces vaisseaux. La majorité des AP se situe sur le visage et le cou, en particulier dans le territoire du trijumeau.

Lésions complexes et contre-indications.

L’existence d’un syndrome de Sturge-Weber (angiomatose encéphalotrigéminée associant un angiome plan du territoire V1, une angiomatose leptoméningée et une atteinte oculaire) ne constitue pas une contre-indication au LCP. En revanche les « faux » angiomes plans associés aux malformations artérioveineuses (MAV) (AP chauds, soufflants) sont une contre-indication formelle au laser en raison du risque de déclenchement d’une poussée évolutive de la MAV.

Les lasers sont en général peu efficaces lorsque l’angiome plan s’intègre dans une malformation capillaroveineuse plus complexe, mais il peut s’avérer utile pour la prise en charge de lymphangiectasies hématiques superficielles de petite taille qui compliquent certaines de ces dysplasies complexes. Enfin, le LCP constitue un traitement très utile pour les télangiectasies résiduelles des hémangiomes infantiles (HI) ayant régressé, soit précocement (2-3 ans) pour des lésions affichantes du visage, ou plus tardivement.

En pratique

Le laser actuellement utilisé est le LCP de 3e génération à 595 nm. Les durées d’impulsion utilisées varient de 1,5 à 10 ms. Le principe repose sur la photothermolyse sélective qui nécessite un temps d’impulsion court inférieur au temps de relaxation de la cible afin de limiter le transfert de chaleur aux tissus environnants. La fluence utilisée dépend de la localisation, avec une augmentation progressive des doses et une méfiance lors des localisations à risque (paupières, cou). Des systèmes de refroidissement (gaz, liquide) permettent une meilleure tolérance et par conséquent l’utilisation de fluences élevées dans des conditions de sécurité optimales pour le patient.

Les effets secondaires immédiats sont essentiellement représentés par le purpura qui dure entre 5 et 10 jours et l’œdème qui dure 4 jours. Une sensation de chaleur, des phlyctènes ou des croûtes sont parfois signalés. Les complications secondaires sont rares, à type de troubles de la pigmentation hypochromies et

survenant chez des patients au phototype foncé, d’évolution favorable. Les cicatrices sont très rares et presque toujours accidentelles (surdosage, absence de système de refroidissement).

En pratique, la plupart des séances sont réalisées sous anesthésie locale par crème anesthésiante de contact. L’anesthésie générale peut être proposée pour les âges difficiles (3-6 ans), les zones palpébrales, lorsque l’AP atteint une grande surface du visage ou lorsque le traitement est mal supporté par l’enfant. Une protection oculaire adaptée par lunettes est obligatoire pour le patient et l’opérateur. Les yeux sont protégés par une coque métallique intraoculaire lors du traitement des régions palpébrales.

Une première consultation permet d’expliquer à l’enfant et aux parents les modalités du traitement, de déterminer la planification des séances et d’établir la demande d’entente préalable pour la prise en charge par la sécurité sociale. Le rythme des séances de laser est déterminé par la nomenclature des actes médicaux (tous les 3 mois). Il est maintenant conseillé de commencer le traitement le plus tôt possible pour espérer de meilleurs résultats (surface moindre, vaisseaux moins ectasiques), et une répercussion psychologique moins importante.

Limites

Le LCP présente actuellement deux limites : d’une part, une efficacité partielle chez certains patients, et d’autre part, une recoloration possible plusieurs années après l’arrêt du traitement, en rapport avec des phénomènes de revascularisation post-traitement à plus ou moins long terme. Les facteurs prédictifs d’une efficacité partielle sont l’âge plus avancé, les angiomes très foncés et compacts, certains angiomes très pâles en raison de la localisation de vaisseaux en profondeur, les régions médiojugales et la lèvre supérieure. Cette recoloration peut être améliorée par de nouvelles séances de LCP, en augmentant éventuellement les fluences et la durée d’impulsion afin de traiter plus en profondeur. En cas d’échec, on pourra discuter un changement de laser (Alexandrite, YAG) chez le grand enfant ou l’adulte. L’utilisation de molécules antiangiogéniques, au mieux par voie locale, afin d’empêcher les phénomènes de revascularisation post-traitement semble apporter un bénéfice mais reste encore du domaine de la recherche.

Dermatologues, hôpital Necker. Paris