La suspension de l'obligation du vaccin BCG a été officialisée en 2007. Depuis, la vaccination par le BCG reste fortement recommandée chez les enfants considérés à risque élevé de tuberculose (TB), principalement ceux nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ou dont au moins l'un des parents est originaire de l'un de ces pays, et ceux ayant des antécédents familiaux de TB. La politique vaccinale pour le BCG s'est ensuite compliquée de tensions d'approvisionnement, avec l'arrêt du BCG SSI en 2016, le passage au BCG Biomed-Lublin, puis la reprise du BCG SSI en 2018. Suites à ces difficultés, ne sont désormais plus considérés comme prioritaires pour le BCG que les enfants de moins de 5 ans ayant un autre facteur de risque que la simple résidence en Ile-de-France (IDF).
Malgré ce parcours chaotique pour la vaccination BCG, le nombre de cas déclarés de TB-maladie chez l'enfant de moins de 15 ans a continué à décroître. Il était de 277 en 2005 et de 246 en 2015 (1). Toutefois, cette baisse est proportionnellement moins importante que celle observée pour le nombre total de cas déclarés en France. Les cas pédiatriques représentent 4,4 % du total des cas en 2005 et 5,2 % en 2015. L'excès de cas pédiatrique (seuls 208 cas étaient attendus en 2015 pour une proportion stable de 4,4 %) reste néanmoins très inférieur aux estimations les plus basses qui avaient été modélisées avant les modifications de politique vaccinale. Très important également, il n'y a eu aucune augmentation du nombre de cas de méningites tuberculeuses chez l'enfant (2).
Deux dispositifs complémentaires
Bien que ces données épidémiologiques soient très rassurantes, il reste important d'analyser les raisons de cet excès de cas. La prévention de la TB-maladie de l'enfant est assurée en théorie par deux dispositifs : la vaccination par le BCG et le dépistage précoce des enfants exposés à un cas identifié de TB pulmonaire, ce dernier permettant d'identifier et de traiter une infection tuberculeuse avant toute évolution vers la maladie.
Une moins bonne couverture vaccinale des enfants à risque a très probablement contribué à cet excès de cas. Une enquête faite en PMI en 2009 a montré que la couverture vaccinale de ces enfants à risque restait satisfaisante en IDF, avec des taux supérieurs à 80 % dès 2-3 mois, mais était très faible hors IDF, avec des taux qui restaient inférieurs à 50 % à 6 mois (3).
Chez les enfants nés après les modifications vaccinales, le nombre total de cas a diminué en IDF entre 2005 et 2015, mais a augmenté hors IDF (1). Cette augmentation concerne des enfants non vaccinés, dont la grande majorité étaient en fait éligibles à la vaccination (60 à 80 % selon les années).
Toutefois, une moins bonne couverture vaccinale ne permet pas d'expliquer toutes les données. En effet, il n'y a aucune augmentation de cas chez des enfants non vaccinés en IDF, ce qui aurait été normalement attendu. De plus, la diminution du nombre de cas chez des enfants vaccinés est nettement plus importante en IDF qu'hors IDF. Ces discordances pourraient être liées à une prise en charge plus tardive des enfants exposés hors IDF qu'elle n'est en IDF. En effet, la grande majorité des cas de TB-maladie de l'enfant sont identifiés au cours d'un dépistage (1), et une optimisation de ces dépistages pourraient potentiellement prévenir jusqu'à 50 % des cas de TB-maladie de l'enfant (4). Le délai entre le diagnostic du cas index et la première évaluation de l'enfant est l'étape la plus souvent prise en défaut. En l'absence de données nationales disponibles sur les dépistages, il est possible que des équipes moins nombreuses hors IDF, et devant couvrir des territoires plus vastes, aient plus de difficultés à respecter ces délais courts.
exergue : Une optimisation des dépistages pourrait prévenir jusqu’à 50 % des cas de tuberculose-maladie de l'enfant
Service de pneumologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants Malades (Paris).
(1) Guthmann JP et al. BEH 21 mars 2017
(2) Van Bui et al. Euro Surveill. 2015;20(11):pii=21064
(3) Rapport de l’Institut National de Veille Sanitaire, 2009 :opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=463
(4) Ollier et al. Arch Ped 2018;25:421-5
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