Plus de 50 % de guérisons

POUR BÉNÉFICIER de la chirurgie, l’épilepsie doit être pharmacorésistante à deux ou trois stratégies thérapeutiques et être focale. Avant l’acte chirurgical, le point de départ des crises doit être identifié. On s’appuie, bien sûr, de la séméiologie des crises, mais surtout sur la vidéo-EEG. À partir de l’analyse des corrélations électrocliniques, elle permet d’élaborer des hypothèses sur le point de départ possible de l’épilepsie.

Une fois les critères d’inclusion remplis, l’exploration de l’enfant se déroule en deux phases. La première, non invasive, consiste en l’enregistrement vidéo-EEG de plusieurs crises associé aux éventuelles données d’une IRM cérébrale. Cette IRM n’est pas déterminante, mais elle peut aider en cas de petite malformation dans une zone pouvant être en rapport avec l’épilepsie. « Ce n’est pas un élément clé, souligne le Dr Mathieu Milh. Une IRM normale ne contre-indique pas la chirurgie chez l’enfant, insiste-t-il. On n’opère pas une tumeur ou une malformation, l’objectif est d’enlever la zone épileptogène, point de départ des crises. »

Puis un PET-scan au glucose est effectué afin de dépister une zone d’hypométabolisme focal fréquemment corrélée avec une zone épileptogène. Un examen clinique neuropsychologique évalue les processus cognitifs, la mémoire verbale, la mémoire visuelle, les capacités d’orientation, tous ces paramètres devant aider à comprendre les éventuelles conséquences de l’épilepsie sur le cerveau de l’enfant. On a parfois recours à d’autres examens non invasifs : IRM fonctionnelle, magnétoencéphalographie, SPECT… « L’objectif de cette phase, précise le Dr Milh, est de conduire à la chirurgie, il est donc indispensable de savoir comment le cerveau fonctionne avant et après l’intervention ». Au terme de cette phase 1, le point de départ des crises peut être localisé et l’indication chirurgicale est posée (un tiers des cas).

Sinon, on passe à la deuxième phase qui, elle, est invasive. Le chirurgien place des électrodes de manière stéréotaxique dans le foyer suspecté lésionnel, ce qui permet de visualiser les décharges électriques épileptiques des crises en trois dimensions. Le point de départ des crises repéré, le chirurgien procède alors à l’ablation de la zone épileptogène.

Dans tous les cas, le rapport bénéfices/risques doit être évalué précisément. Parfois, au terme de la phase 1 ou de la phase 2, même s’il s’agit d’une épilepsie très focale, il est impossible d’envisager de toucher au territoire impliqué dans les crises. « C’est notamment le cas quand il s’agit du cortex central, car, souligne Mathieu Milh, sauf exception, on ne peut pas prendre le risque d’entraîner une hémiplégie pour enlever une zone épileptogène. C’est aussi le cas du cortex impliqué dans le langage sans s’aider d’autres examens afin d’avoir la certitude de ne pas créer une aphasie postchirurgicale. En ce qui concerne les zones du langage, les contre-indications à la chirurgie ne sont pas aussi strictes que chez l’adulte car les enfants peuvent, d’autant que l’épilepsie a commencé tôt, avoir transféré la zone de langage dans une autre partie du cortex ».

Globalement, la majorité des enfants opérés sont guéris et libres de crise. Ils ne présentent pas de séquelles cognitives majeures de la cortectomie, mais doivent être suivis de façon prolongée car il peut exister de difficultés d’apprentissage et un déficit cognitif. « Malgré plusieurs paramètres qui entrent en ligne de compte, comme l’âge, la localisation et la cause de l’épilepsie, on peut dire que plus de la moitié des enfants sont guéris par la chirurgie ; parmi les autres, 80 % sont nettement améliorés, conclut Mathieu Milh. Si le taux de guérison n’atteint pas celui observé chez l’adulte (80 %), il faut moduler les résultats chez l’enfant car si on les opère si jeunes, c’est que leur épilepsie est très sévère et qu’elle aurait eu des conséquences dramatiques sur leur développement. Le taux de guérison doit être à peu près le même qu’il y a 10 ans mais les épilepsies sur lesquelles on intervient sont plus sévères. »

D’après un entretien Dr Mathieu Milh, service de neurologie pédiatrique, hôpital d’enfants de La Timone, Marseille.