"La luxation congénitale de hanche (LCH) est un sujet d’actualité car, constate le Pr Franck Launay. De plus en plus de LCH sont découvertes tardivement. Le sujet n’est probablement pas assez traité dans les divers enseignements postuniversitaires (EPU) et de nombreux médecins de la nouvelle génération ne savent pas dépister la luxation et parfois même ne savent pas ce dont il s’agit". Dans ce contexte, des plaquettes explicatives seront mises à la disposition des médecins généralistes et des pédiatres en novembre. Elles reprendront quasiment les recommandations émises il y a plus de 20 ans.
La démarche diagnostique est pourtant simple. Tout commence par l’examen clinique du nouveau-né pendant lequel deux signes sont recherchés : la rétraction des adducteurs (on parle de rétraction quand l’abduction est ‹ 60°), c’est le signe le plus simple à rechercher ; le deuxième signe est une instabilité de la hanche mise en évidence par le signe du ressaut. L’examen peut parfois s’avérer difficile sur un enfant qui pleure et qui contracte ses muscles. C’est la raison pour laquelle il doit être répété dans les semaines qui suivent la sortie de maternité. Dans le même temps, il faut tenir compte d’éventuels facteurs de risque." Il en existe trois principaux, souligne F. Launay : les antécédents familiaux directs de LCH avérée (père, mère, frères et sœurs), la présentation par le siège et enfin l’association à d’autres malformations orthopédiques (notamment un pied-bot). D’autres facteurs de risque sont considérés comme secondaires : gros poids de naissance, prématurité, le sexe féminin. Il faut oublier aujourd’hui les facteurs régionaux et considérer les signes objectifs !".
Echographie avant 4 mois, radiographi après.
Dès lors, deux schémas sont possibles. Si l’examen clinique de départ est anormal (limitation de l’abduction et/ou instabilité de hanche), l’échographie est indiquée si l’enfant à moins de 4 mois, la radio si l’enfant a plus de 4 mois. Si l’examen clinique est normal sans limitation de l’abduction ni instabilité de hanche mais s’il existe un des trois facteurs de risque principaux, c’est l’indication d’une échographie si l’enfant a moins de 4 mois, d’une radio si l’enfant a plus de 4 mois. Si l’examen clinique est normal, l’échographie est pratiquée entre la sixième et la huitième semaine.
"Pour le dépistage, trop de médecins minimisent la valeur de l’examen clinique et se contentent d’une radiographie du bassin à l’âge de 4 mois, déplore F. Launay. Cette attitude est totalement illogique car on sait qu’en cas de LCH, plus le diagnostic est posé tôt, meilleure est la prise en charge. D’autant que l’échographie permet un diagnostic plus précoce".
Trois à quatre mois de traitement
Quant au traitement, son principe est le même depuis de nombreuses années : il s’agit de repositionner la tête fémorale dans le cotyle par la mise en abduction et en rotation interne des hanches. Le traitement n’est mis en place que si le diagnostic est certain. Mettre une double couche en préventif n’a vraiment aucune raison d’être.
Chez le tout-petit et en cas de rétraction des adducteurs, les hanches doivent être mises en abduction de façon progressive ; le meilleur traitement est ici le harnais de Pavlik. S’il n’y a pas de rétraction mais seulement une légère dysplasie, c’est l’indication du lange câlin (langeage en H qui maintient les hanches à 90 % de flexion, 70° d’abduction et rotation neutre). Les culottes d’abduction ont leur place dans les dysplasies plus marquées. La durée de ces traitements est d’environ 3 à 4 mois, le temps de formation d’une rétraction capsulaire qui permettra à la hanche de se remettre en place.
En cas de luxation résistante à ces traitements de première intention, on peut appliquer le traitement de Somerville-Petit qui permet de réduire progressivement les luxations par mise en traction continue et progressive pendant 6 à 8 semaines en hospitalisation, suivie d’une contention plâtrée pendant 3 mois.
En cas d’échec de tous ces traitements ou dans le cadre d’un diagnostic à l’âge de la marche, c’est le recours à l’ostéotomie du bassin et du fémur, ce qui devrait moins se voir étant donné la clarté de la démarche de dépistage.
D’après un entretien avec le Pr Franck Launay, service de Chirurgie orthopédie pédiatrique, Hôpital de la Timone Enfants, Marseille.
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