Est-il possible d’éviter les corticoïdes dans la sarcoïdose ? Une équipe néerlandaise (1) répond par l’affirmative dans l’essai randomisé Predmeth mené chez 138 patients inclus dans 17 centres du pays. Le méthotrexate n’a pas fait moins bien que la prednisone en première ligne à six mois. Les résultats, présentés au congrès 2025 de l’American Thoracic Society, sont publiés dans The New England Journal of Medicine.
Les glucocorticoïdes sont le traitement de référence de la sarcoïdose. Même si des résolutions spontanées de la maladie sont décrites, la moitié des patients ont besoin d’un traitement pendant des mois voire des années. Compte tenu des effets indésirables et/ou des contre-indications de la corticothérapie, des alternatives sont attendues.
Dans cet essai, la prednisone était prescrite à la dose de 40 mg par jour puis diminuée toutes les quatre semaines jusqu’à la dose d’entretien de 10 mg par jour à la semaine 16. Le méthotrexate était introduit à la dose hebdomadaire de 15 mg puis était augmenté de 5 mg par semaine toutes les quatre semaines jusqu’à la dose maximale de 25 mg par semaine, si la tolérance était acceptable.
Une qualité de vie comparable
Avec comme critère principal de jugement la capacité vitale forcée (CVF) à 24 semaines (plus exactement le changement en pourcentage par rapport à l’inclusion), cet essai de non-infériorité n’a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes de traitement. Les effets indésirables étaient aussi fréquents, mais moins persistants dans le groupe méthotrexate, à type de prise de poids (5 kg en moyenne), d’insomnie et d’appétit augmenté dans le groupe prednisone et de nausées, asthénie et anomalies du bilan hépatique dans le groupe méthotrexate. La qualité de vie était comparable entre les deux groupes.
L’amélioration de la CVF était plus rapide avec la prednisone qu’avec le méthotrexate
Dans un éditorial associé (2), deux internistes de Cincinnati (Ohio, États-Unis), les Drs Robert Baughman et Elyse Lower, soulignent les limites de l’étude. Outre la faible amplitude du changement de la CVF par rapport à l’inclusion, les deux spécialistes s’interrogent sur le fait que la durée moyenne entre le diagnostic et le traitement soit de vingt mois dans l’essai. « Le traitement est mis en route chez la plupart des patients atteints de sarcoïdose dans les douze mois après le diagnostic et habituellement le traitement n’est plus nécessaire quand il n’a pas été prescrit dans les six premiers mois du diagnostic », écrivent-ils. Ce qui leur fait penser que les résultats de l’étude ne concernent qu’un sous-groupe de patients.
Le choix du traitement, une décision médicale partagée ?
De plus, l’amélioration de la CVF était plus rapide dans le groupe prednisone que méthotrexate. Alors que le plus gros de l’effet était obtenu à quatre semaines de traitement dans le groupe prednisone, l’amélioration dans le groupe méthotrexate ne lui est devenue comparable qu’à 24 semaines. Cette observation leur fait suggérer d’associer les deux traitements si le patient a besoin d’être soulagé rapidement. « La prednisone pourrait n’être nécessaire que quelques semaines pour contrôler les symptômes, quand le méthotrexate deviendrait le pilier d’un traitement plus long avec une réévaluation régulière », proposent les internistes de Cincinnati. Et chez les patients n’ayant pas besoin d’une action rapide sur les symptômes, « le traitement par méthotrexate seul pourrait être suffisant », ajoutent-ils.
Pour la Dr Marlies Wijsenberg, pneumologue au centre médical Erasmus à Rotterdam et dernière autrice de l’étude, ces résultats aideront à soigner de façon plus personnalisée, en prenant en compte les préférences et les besoins du patient. C’est ce que disent les éditorialistes en d’autres termes : « Le choix du traitement de première intention devrait être partagé entre le patient et son professionnel de santé après prise en compte des caractéristiques des deux médicaments, en particulier le délai d’action et les effets indésirables potentiels ».
(1) V. Kahlmann et al., N Engl J Med, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2501443
(2) R. P. Baughman et al, N Engl J Med, 2025. DOI: 10.1056/NEJMe2504736
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