Ces dernières années, deux thérapeutiques ont été agréées dans le traitement des fibroses pulmonaires progressives, d’étiologie idiopathique ou pas. Il s’agit du nintedanib et de la pirfenidone. Tous deux ont montré leur capacité à réduire sensiblement versus placebo la progression de la maladie. Et, si l’on se réfère aux études pivots, ces deux molécules semblent avoir des efficacités cliniques assez comparables. On manque néanmoins d’études cliniques en face/face — nintedanib versus pirfenidone —, seules à même de permettre de comparer clairement leurs activités respectives.
Pour y remédier, une équipe britannique a réalisé une métaanalyse des diverses études cliniques menées sur ces deux molécules (1). Leur travail montre que « ces deux traitements anti-fibrotiques sont tout aussi efficaces et permettent, tous deux, de ralentir significativement le déclin du volume expiratoire forcé (VEF), avec une efficacité comparable et cela à la fois dans les fibroses pulmonaires progressives idiopathiques et non idiopathiques », résument les auteurs. « Ce résultat vient conforter au passage l’idée que la physiopathologie sous tendant les fibroses idiopathiques et nonidiopathiques est très probablement la même » ajoutent-ils.
Quant à l’impact de ces traitements sur la mortalité totale, il est globalement significatif. Sur l’ensemble de ces fibroses progressives ces traitements sont en effet associés à une réduction d’environ 30 % des décès (RR = 0,70 [0,5-0,9]). Les données restreintes aux fibroses non idiopathiques sont toutefois insuffisantes pour conclure définitivement sur ce point.
Près de 100 publications passées au crible et 13 études randomisées retenues
Sur 97 publications passées au crible 13 études randomisées contrôlées ont été retenues. Toutes incluent des données de suivi de VEF, 11 sur 13 de ces études ont par ailleurs des données de mortalité totale.
Dans plusieurs de ces études cliniques, des traitements considérés auparavant pour être utiles dans les fibroses pulmonaires de l’adulte étaient coprescrits. C’est notamment le cas de la N-acétyl-cystéine (600 mgx3/j) dans une étude, mais cela n’a pas affecté l’essai vu son inefficacité sur la FEV. C’est aussi le cas des corticoïdes. Dans trois études, l’utilisation d’une dose maximale de 15 mg/j de prednisone était autorisée. À nouveau, cette coprescription ne perturbe pas l’essai, ce recours aux corticoïdes étant équilibré avec globalement 20 % de patients sous prednisone dans les deux bras.
Au total, la métaanalyse centrée sur l’effet des anti-fibrotiques sur le déclin de la FEV porte, pour les fibroses idiopathiques, sur près de 3 000 sujets — dont la moitié sous traitement actif, l’autre sous placebo — et, pour les fibroses non idiopathiques, sur près de 1 300 personnes dont, à nouveau, la moitié sous traitement actif.
Sur les 13 études retenues, 9 portent sur la fibrose idiopathique dont 3 testant le nintedanib et 6 testant la pirfenidone. Parmi les 4 études portant sur la fibrose non idiopathique, on a 2 études sur le nintedanib et 2 sur la pirfenidone.
Activité semblable des deux molécules et efficacités comparables sur les FP idiopathiques ou pas
« Sur l’ensemble des fibroses pulmonaires idiopathiques et non idiopathiques, dans cette métaanalyse les deux molécules ralentissent le déclin de la fonction pulmonaire (déclin du VEF sous traitement versus placebo réduit de 0,30) et exercent un effet significatif sur la mortalité, réduite d’environ 30 % (RR = 0,70 [0,54-0,91]). Ce recul du déclin du VEF est retrouvé à la fois dans les études sur les fibroses idiopathiques et non idiopathiques. Il est en outre du même ordre de grandeur et hautement significatif dans ces deux types de fibroses », soulignent les auteurs. « Néanmoins le recul de la mortalité n’atteint la significativité que dans les fibroses idiopathiques et dans l’ensemble des fibroses, les études sur les fibroses non idiopathiques manquant de puissance », nuancent-ils.
« Les deux molécules ont des modes d’action encore imparfaitement connus, mais sensiblement différents. Le fait qu’elles aient la même activité en termes de VEF à la fois dans les fibroses idiopathiques et non idiopathiques suggère donc que la physiopathologie qui sous tend ces deux types de fibroses pulmonaires diffère très peu. En bref fibroses idiopathiques ou non sont très probablement le fruit d’un mécanisme physiopathologique commun, amenant au développement de la fibrose », commentent les auteurs.
(1) JP Finnerty et al. Efficacy of antifibrotic drugs, nintedanib and pirfenidone, in treatment of progressive pulmonary fibrosis in both idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) and non‑IPF : a systematic review and meta‑analysis. Pulmonary Medicine 2021 21:411-23
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024