A la recherche du traitement minimal

"Les études de stratégies thérapeutiques ont montré qu’il n’y a pas de perte de chance à retarder un biomédicament de quelques mois avec un objectif donné et un suivi étroit" explique J. Morel. Dans l’étude TEAR la trithérapie a fait jeu égal avec l’association MTX plus biomédicament" (1). Le MTX à posologie progressivement croissante jusqu’à la dose optimale efficace reste le traitement de choix à l’initiation. C’est ensuite le suivi à 3 mois et 6 mois qui conditionne le traitement. Une activité modérée à élevée (DAS 28› 3,2) et/ou une progression radiologique sous MTX à posologie optimale (20-25 mg/semaine) imposent une intensification. "On passe alors du MTX à la trithérapie ou au MTX plus biomédicament. Cette dernière association étant à privilégier en particulier lorsqu’il existe des facteurs de mauvais pronostic (activité élevée, érosions, anticorps anti CCP...). Et dorénavant trois types de biomédicaments- anti TNF alpha, protéine de fusion CTLA4 (abatacept), anti IL6 (tocilizumab) - sont sur le même plan. Dans les études de comparaison AMPLE (MTX + abatacept vs MTX + adalimubab) et ADACTA (tocilizumab vs adalimubab) (3), l’anti TNF et les nouveaux biomédicaments ont montré la même efficacité"(2, 3). Seul l’anti CD20 (ritixumab) est réservé à la seconde ligne (AMM) et parfois en première ligne lors d’antécédent de cancer solide ou d’hémopathie.

Enfin, "si les biomédicaments viennent normalement en addition au MTX, dans les faits 30 % des patients ne sont plus sous MTX (intolérances, volonté du patient…)"

Rémission et décroissance thérapeutique

"Quel que soit le traitement de fond, une fois l’objectif atteint, on doit envisager une décroissance thérapeutique" rappelle J. Morel. Même pour les biomédicaments ? "L’arrêt brutal d’un biomédicament induit 90 % de rechutes à moyen terme. Un espacement des doses est toutefois possible pour la plupart des patients en rémission". C’est ce qu’a montré l’essai STRASS mené avec un PHRC (4). Il testait un espacement - tous les 3 mois - si le contrôle de l’activité restait stable. Résultats, à 18 mois, un quart (26 %) des patients a totalement arrêté l’anti TNF. En outre près de la moitié (45 %) a pu espacer les injections. "Le traitement a pu être allégé pour une large majorité de patients, avec un quasi maintien de la rémission, sans évolution structurale comparativement au groupe témoin (pas d’espacement) " résume J. Morel.

Une étude comparable a démarré pour les patients traités par abatacept ou tocilizumab (Étude PHRC TOLEDO). "Seule réserve, l’espacement et/ou la réduction des doses pourrait favoriser une immunisation contre le biomédicament".

D’après un entretien avec le Pr Jacques Morel (Montpellier)

(1) Moreland LW. Arthritis Rheum. 2 012; 64:2 824-35

(2) Schiff M. Ann Rheum Dis. 2 014 ; 73 : 86-94

(3) Gabay C. Lancet. 2 013 ; 381 : 1 541-50

(4) B Fautrel et al. STRASS study. EULAR 2 013