"On a longtemps dit aux lombalgiques chroniques que peu importait l’origine de leur mal de dos. Aujourd’hui ce discours qui nie la lésion, souvent insupportable pour le malade, change" résume F Rannou "On s’attache désormais à rechercher les facteurs anatomiques, même si ce n’est pas nécessairement facile"
Des discopathies actives liées à des anomalies de signaux des plateaux vertébraux de type Modic ont été ainsi identifiées. Ces lombalgies, sensibles aux AINS, sont de bons candidats à la chirurgie si le traitement médical échoue.
On essaye maintenant d’isoler d’autres phénotypes liés aux muscles para vertébraux, aux structures articulaires postérieures...
"La plupart des lombalgies sont probablement multifactorielles. Néanmoins il est indispensable de rechercher les structures les plus impliquées dans les douleurs. Avec en ligne de mire,deux objectifs. Informer le patient en posant un diagnostic permettant de reconnaître sa douleur au delà du modèle psycho-social même si le ré-entrainement à l’effort reste un traitement intéressant...Et rechercher des traitements lésionnels plus spécifiques."
Personnaliser des traitements
Dans la discopathie active, un essai français testant l’infiltration intradiscale de corticoïdes est en cours. En fin d’année, on devrait pouvoir recommander, ou pas, cette stratégie qui a donné des résultats encourageants dans de petits essais ouverts.
Dans les lombo-sciatiques d’origine discale il n’y a pas eu d’avancée majeure. Les infiltrations ont une bonne efficacité symptomatique sur un rachis non opéré. Mais la problématique est plus complexe après chirurgie discale. Pour les 5-20% de d’échecs de la chirurgie, un démembrement est nécessaire. Ils peuvent en effet être le fruit : -d’une récidive de hernie discale, - d’un fragment discal resté sur site mais aussi - d’une inflammation chronique post opératoire des racines à l’origine de radiculopathies chroniques, - d’une instabilité segmentaire. Des étiologies fort diverses donc et des traitements différents.
De son côté la chirurgie, option thérapeutique très minoritaire, est de moins en moins invasive. L’abord chirurgical utilisant des incisions de petite taille au niveau lombaire, moins délabrant en terme musculaire, se développe en France. Cette option, désormais gold standard aux USA, permet une hospitalisation courte (2-3 jours) et une reprise précoce de l’activité.
Quant aux programmes multidisciplinaires de restauration fonctionnelle, on réfléchit à les alléger pour les mettre en œuvre plus tôt et pourquoi pas sur les lieux de travail. "Exit l’école du dos prônant prévention primaire ou secondaire. L’essentiel du traitement repose sur le ré-entrainement à l’effort et la lutte contre les fausses croyances non seulement des patients mais aussi des médecins" .
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