Le chirurgien est confronté à différentes situations pathologiques ou lésionnelles avec perte de substance squelettique. La greffe osseuse (GO), courante en chirurgie orthopédique, recouvre un spectre de solutions, qu’on peut diviser en quatre catégories :
• L’autogreffe. Un greffon est prélevé sur le patient et mis en place dans un autre site. Cette greffe est de très bonne qualité car ostéoinductrice, ostéoformatrice, non antigénique et avec peu de risque de contamination. L’autogreffe peut être vascularisée ou non, par conservation ou transfert du pédicule vasculaire. Son intégration est le plus souvent satisfaisante du fait de son caractère autologue. Son utilisation des autogreffes se heurte cependant aux problèmes de volume, forcément limité, et à la morbidité des sites de prélèvements.
• L’allogreffe. L’os est humain et vient d’un donneur. Elle est prélevée de façon stérile. Il peut s’agir de récupération – têtes fémorales lors des arthroplasties totales de hanche de première intention – ou de prélèvement de greffons massifs sur les donneurs de banque. La conservation se fait par congélation (± cryoprotecteur) ou traitement physico-chimique, s’apparentant à la lyophilisation, visant à éliminer la composantes protéiques de l’os pour lui garder uniquement son architecture biologiquement inerte.
En pratique, on distingue les allogreffes congelées et lyophilisées.
Les allogreffes fraîches congelées sont conservées dans une banque de tissus qui assure la sécurité sanitaire et la traçabilité. Elles peuvent être massives (os entier ou demi-segment osseux, figure 1) ou non (têtes fémorales), il faut les commander auprès de la banque d’os, qui délivre le greffon congelé la veille ou le jour même de l’intervention. La décongélation se fait uniquement lors de l’opération.
Les allogreffes lyophilisées sont conservées à température ambiante dans des sachets stériles. il s’agit de plus petits fragments (hémi tête de fémur, coin osseux, fragment d’os morcelé, figure 2). Elles sont distribuées par le fabricant. Leur avantage principal est leur stérilité, ce qui élimine tout risque de contamination, de plus leur disponibilité les exonère d’une éventuelle planification opératoire.
Tous ces greffons font l’objet d’une tarification et d’un remboursement par la sécurité sociale (figure 3)
• La xénogreffe. L’os est prélevé sur un animal puis traité ensuite selon les procédés physicochimiques déprotéinisants pour éliminer tout problème antigénique. Ces greffons sont maintenant pratiquement abandonnés.
• Les substituts osseux. Il s’agit de biomatériaux de synthèse, essentiellement des phosphates de calcium dont la porosité permet la réhabitation osseuse.
Produits de dopage
Pour accélérer ou augmenter les chances de prise, certains produits supplémentent les greffes osseuses, et stimulent la croissance osseuse. La moelle osseuse peut être ainsi utilisée pour stimuler la consolidation (évenutellement concentrée au préalable), seule, ou associée à un support inerte comme de l’os lyophilisé.
Les protéines morphogénétiques osseuses (BMP), cytokines extraites de la fraction organique de l’os, ou synthétisées, sont quant à elles concentrées pour stimuler la croissance de l’os et favoriser la fusion osseuse ou la prise d’une greffe.
Indications opératoires et résultats
Les pertes de substance osseuse classiques sont rencontrées dans les reprises de prothèses de hanche et genou. On utilise alors des têtes fémorales congelées ou lyophilisées. Le choix se fait en fonction du volume à combler, les deux pouvant être associées (figure 4). Leur intégration est lente, d’où la nécessité de les protéger par une armature métallique qui leur évitera une impaction ou une déformation avant la consolidation. Celle-ci est en général satisfaisante.
En revanche, les très grandes pertes de substance sont le plus souvent du domaine de la traumatologie et de la cancérologie. Les allogreffes sont dans ces cas très utiles car elles seules peuvent combler la perte de la substance osseuse. On utilise soit de l’allogreffe morcelée – seule ou associée à de l’autogreffe ou de la moelle osseuse (figure 5) – soit des allogreffes massives. Ces dernières ont un potentiel de réhabitation limité, et présentent à long terme un risque de résorption ou de fracture de fatigue. Elles doivent donc rester armées par une fixation solide ou par une prothèse.
Les associer à une autogreffe augmente leur possibilité de réhabitation et donc la consolidation avec l’os du receveur. Cette association est synergique car l’allogreffe, en consolidant avec l’os du receveur, comble une perte de substance, ce que l’autogreffe seule ne pourrait pas faire (figure 6).
Ces allogreffes massives sont utilisées dans deux circonstances cliniques principales : les grandes pertes de substance diaphysaires ou le manchonnage des prothèses massives de résection. Dans ce dernier cas, l’allogreffe permet, en plus du comblement du defect osseux, la réinsertion des muscles sur les tendons de l’allogreffe et de pérenniser la tenue de l’implant en consolidant avec l’os du receveur (figure 7).
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