Cartonnée
L’examen clinique objective une lésion indurée, cartonnée, non douloureuse à la pression.
Au niveau local, on note la présence d’adénopathies cervicales (grosses et plus petites).
Le patient, homosexuel, explique avoir eu, trois semaines auparavant, des rapports buccaux et anaux non protégés avec plusieurs partenaires.
Diagnostic
Compte tenu du caractère des lésions observées (ulcération indolore), de la présence d’adénopathies, un prélèvement de la lésion est effectué pour un examen direct et un bilan sanguin réalisé. Il permet de poser le diagnostic de syphilis.
Cette maladie sexuellement transmissible due à une bactérie de l’ordre des spirochètes (Treponema pallidum) refait une apparition préoccupante depuis les années 2000 en France, et touche principalement les populations homo et bisexuelle (80 % des cas), dont 61 % présentent une coïnfection avec le VIH.
Aspects cliniques
La maladie évolue en trois stades.
1) La syphilis primaire apparaît après une incubation allant de 15 jours à 3 mois.
L’élément pathognomonique est le chancre, très contagieux. Cette ulcération, génitale dans 95 % des cas, est indolore à limites nettes, sans relief, et présente une induration qui ne peut se plisser entre deux doigts.
Chez l’homme, on retrouve la lésion au niveau du sillon balanopréputial ou au niveau du méat.
Le col est le siège le plus fréquemment atteint chez la femme.
Comme chez M. J, des atteintes extra-génitales sont possibles (amygdales, lèvres, sein, anus, rectum et doigt).
Une réaction ganglionnaire apparaît souvent 4 à 8 jours après l’apparition du chancre.
2) La syphilis secondaire, qui correspond à la dissémination du treponema pallidum, apparaît environ 6 semaines après le chancre, et 2 mois après le contage.
Elle est marquée par plusieurs éruptions cutanéo-muqueuses : la roséole syphilitique correspond à la première floraison (d’une durée de 10 jours environ) et se caractérise par des macules érythémateuses à bords réguliers, laissant des intervalles de peau saine. Les syphilides papuleuses se rencontrent plus tardivement (entre le 2e et 4e mois) et constituent la seconde floraison. Cette éruption présente un caractère polymorphe (squames, croûtes, ulcération et nécrose), avec cependant un élément phare, la papule, entourée d’une fine desquamation péri lésionnelle (la collerette de Biett).
3) La syphilis tertiaire, survient après des années d’évolution de la maladie, et ne concerne que les sujets insuffisamment traités. Elle associe des complications cutanées (les gommes qui sont des plaques indurées), des complications nerveuses (paralysie et tabès : dégénérescence des nerfs rachidiens au départ de la moelle épinière), des complications cardiaques (insuffisance aortique et cardiaque).
Des troubles du comportement, une désorientation temporospatiale, et des troubles de la mémoire sont les éléments pathognomoniques de la neurosyphilis.
Éléments du diagnostic
Un examen direct peut être effectué au microscope sur fond noir. Il permet de retrouver une bactérie mobile, et ayant un aspect hélicoïdal. Cet examen est utile lors d’un raclage de chancre.
Le diagnostic sérologique repose essentiellement sur deux tests :
- l’un spécifique : TPHA (Tréponema pallidum hémagglutination assay) ;
- l’autre non spécifique : VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
Quatre situations sont possibles
- VDRL et TPHA sont négatifs : le diagnostic de syphilis est réfuté sauf dans le cas d’une syphilis précoce ( 10 premiers jours du chancre) ;
- VDRL et TPHA sont positifs : il s’agit d’une syphilis ou d’une tréponématose non vénérienne ;
- VDRL positif et TPHA négatif : il s’agit d’un faux positif (cas de la cirrhose, des viroses et pathologies auto-immunes) ;
- VDRL négatif et TPHA positif : il s’agit d’une cicatrice sérologique ou d’une syphilis débutante.
Traitement
La pénicilline G reste la base du traitement.
Dans la forme précoce, on utilise une injection unique d’Extencilline à 2,4 M d’unités.
Dans le cas d’une syphilis tardive, ce même traitement est effectué à raison de 3 injections à une semaine d’intervalle.
Pour la neurosyphilis, la pénicilline G est administrée par voie IV durant 14 jours .
En cas d’allergie aux pénicillines, on a recours à la doxycycline .
Une réaction de Jarish-Herxheimer peut survenir dans le cas d’une syphilis secondaire et correspond à une réaction allergique (secondaire à la libération des constituants du corps bactérien).
Pas de conflit d’intérêt déclaré
Bibliographie
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