On dispose actuellement de trois méthodes pour traiter les calculs : la lithotritie extracorporelle (LEC), l’urétéroendoscopie flexible (UF) et la néphrolithotomie percutanée (NLPC). Cette dernière permet de traiter des calculs volumineux que les deux autres techniques ne permettent pas de régler en une seule séance. Depuis les années 70, la fragmentation préalable du calcul était réalisée par ultrasons, nécessitant une sonde et donc une tunnelisation de grand diamètre. Mais on dispose depuis les années 2000 du laser, dont la sonde est plus fine, entraînant moins de traumatismes rénaux et de saignements, réduisant les durées d’hospitalisation. Après la NLPC classique où le tunnel est de filière Charrière 26 à 30 (Ch 1 = 1/3 mm), la chirurgie minipercutanée limite son diamètre au-dessous de Ch 20, l’ultraminipercutanée à Ch 13, et la micropercutanée à Ch 4. « Avec l’évolution des lasers, la NLPC peut maintenant traiter des calculs très volumineux, contrairement à ce qu’on pensait au début », explique le Dr Andras Hoznek (Créteil).
Des résultats plus rapides
L’UF est une technique relativement simple, reproductible, réalisée en ambulatoire sans incision cutanée ni risque hémorragique, mais du fait de l’étroitesse de l’endoscope et de la fibre laser, la fragmentation du calcul est longue. De plus, le volume du liquide d’irrigation est réduit, d’où une augmentation de la pression au niveau rénal. Par exemple, en cas de calcul de 3 à 4 cm, la première séance peut durer deux heures, et le patient devra revenir quelques semaines plus tard pour une deuxième, voire une troisième séance. Entre les séances, on met en place une endoprothèse urétérale de type sonde en double J, provoquant de nombreux effets indésirables, telles que des douleurs rénales ou des irritations vésicales. Il faut aussi savoir que le matériel est très coûteux, du fait de la faible durée de vie de l’endoscope (autour de 25 utilisations) et de l’utilisation de matériel à usage unique.
La NLPC est plus complexe, nécessitant un apprentissage sérieux, et expose au risque de saignements. L’hospitalisation est variable, autour de deux jours en postopératoire, mais le patient sort sans sonde, et les résultats sont obtenus plus rapidement, très souvent en une seule séance, au maximum deux pour les calculs très volumineux. On peut aussi par exemple enlever 95 % du calcul par NLPC, puis retirer le reste par UF ou LEC.
Des techniques complémentaires
La plupart des urologues tendent à privilégier l’UF, la NLPC étant plutôt réservée à des centres spécialisés qui peuvent aussi réaliser simultanément des voies combinées. L’idéal serait d’avoir au moins un centre expert par région pour les cas les plus complexes. Le nombre de NLPC a été divisé au moins par deux au cours des dix dernières années depuis le développement de l’UF. Mais elle reste incontournable dans certaines circonstances, en particulier en cas d’échec de l’UF.
Les associations française (AFU) et européenne d’urologie (EAU) ont publié des algorithmes décisionnels très précis, qui recommandent, lorsque la taille du calcul dépasse 2 cm, de recourir à la NLPC en première ligne. Mais, en pratique, avec la miniaturisation et entre les mains d’un urologue expérimenté, la NPLC peut s’adresser à des calculs de plus en plus petits. A contrario, on arrive maintenant avec l’UF à traiter des calculs de 2 voire 2,5 cm. « La décision ne peut être prise qu’après avoir parfaitement informé le patient de la nature de l’intervention, des suites prévisibles, du nombre de séances et de la durée de l’arrêt maladie », insiste l’urologue.
D’après un entretien avec le Dr Andras Hoznek (CHU Henri-Mondor, Créteil)
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