Les douleurs scrotales sont un motif fréquent de consultation en urologie et désignent en pratique les douleurs scrotales stricto sensu et les douleurs épididymo-testiculaires.
Dans un premier temps, il faut éliminer une cause locale testiculaire évidente telle qu'une orchi-épididymite ou une tumeur du testicule. L’examen clinique permet d’avoir une orientation diagnostique simple et rapide. Des examens complémentaires, en particulier l’examen cytobactériologique des urines (ECBU), une recherche de Chlamydiae par PCR et une échographie scrotale, peuvent aider dans cette démarche diagnostique.
Dans un certain nombre de cas non négligeable, les patients présentent des douleurs scrotales chroniques, c’est-à-dire évoluant depuis plus de 3 mois avec un examen clinique normal.
« Ainsi, face à un patient se plaignant de douleurs chroniques au niveau du scrotum, il faut avant tout essayer de différencier une douleur scrotale, qui concerne donc l’enveloppe cutanée, d’une douleur du testicule ou de l’épididyme », souligne le Pr Jérôme Rigaud. Il s’agit d’une distinction importante en termes de diagnostic étiologique car l’innervation du scrotum dépend du nerf pudendal d’origine sacré, tandis que celle du testicule et de l’épididyme est d’origine lombaire et médiée par le système nerveux végétatif.
De la névralgie pudendale…
Le nerf pudendal est l’un des principaux nerfs du périnée dont le territoire chez l’homme couvre la zone allant du gland à l’anus englobant ainsi le scrotum (voir schéma).
Les névralgies pudendales sont habituellement en rapport avec un syndrome canalaire par compression du nerf durant son trajet. La compression peut se situer à différents niveaux : conflits d’origine ligamentaire (pince ligamentaire entre les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux) ou aponévrotique (aponévrose du muscle obturateur interne ou canal d’Alcock).
Le diagnostic de la névralgie pudendale par syndrome canalaire est une douleur de type neuropathique (brûlure, décharge électrique, fourmillement, …) qui comporte 5 critères (dit « critères de Nantes ») : 1- douleur dans le territoire du nerf pudendal, 2- aggravée en position assise et soulagée sur un siège de WC, 3- pas de réveil nocturne par la douleur, 4- pas de trouble sensitif objectif dans le territoire du nerf pudendal, 5- Bloc anesthésique diagnostic du nerf pudendal positif avec une diminution d’au moins 50% de l’intensité des douleurs pendant le temps d’action des anesthésiques locaux.
Les traitements diffèrent en fonction du bilan : kinésithérapie, médicaments de la douleur neuropathique, neurostimulations, psychothérapies cognitivo-comportementales, chirurgie, …
…. À la douleur projetée
En cas de douleur testiculaire avec un examen clinique testiculaire normal, il est important d’examiner le dos du patient en particulier au niveau de la charnière thoraco-lombaire. En effet il s’agit en fait d’une douleur projetée consécutive à un conflit intervertébral mineur au niveau de la charnière thoraco-lombaire aussi appelé Syndrome de Maigne. Les patients ont des douleurs dans les régions inguino-testiculaire, lombaire basse et du trochanter.
L’examen clinique recherche au niveau de la charnière thoraco-lombaire une douleur à la palpation des muscles lombaires paravertébraux et à la pression latérale des épineuses vertébrales ainsi qu’une dermo-cellulalgie.
C'est un tableau de « sciatique du testicule » avec une expression douloureuse testiculaire mais avec une origine douloureuse rachidienne.
« Il s’agit d’un diagnostic clinique et aucun examen d’imagerie n’est nécessaire », souligne le Pr Rigaud qui précise que la prise en charge de cette douleur testiculaire projetée relève dans un premier temps du kinésithérapeute ou de l’ostéopathe.
Dans les autres cas, un avis urologique est nécessaire pour rechercher une étiologie moins fréquente et faire un test d’infiltration du cordon spermatique. Sa positivité (disparition de la douleur le temps de l’anesthésie locale) permet d’affirmer que l’origine de la douleur est en aval du site d’infiltration et donc testiculaire, alors que si l’infiltration est négative, cela plaide en faveur d’une douleur projetée. En fonction du résultat de cette infiltration, on ajuste alors une prise en charge plus spécifique en collaboration avec les algologues.
D’après un entretien avec le Pr Jérôme Rigaud, Urologue, CHU de Nantes.
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