Le symptôme cardinal qu’est l’hyperactivité vésicale (HAV) est par définition toujours présent, parfois associé à une incontinence urinaire survenant au décours d’un épisode d’urgenturie. Après échec des mesures conservatrices et d’une kinésithérapie (dont les modalités précises restent peu claires), la première approche est médicamenteuse. C’est l’indication phare des anticholinergiques et du mirabegron, ce dernier étant utilisable dans ce contexte, malgré son actuelle absence de remboursement. La stimulation du nerf tibial postérieur est également un traitement possible. En cas d’échec, on considère alors les options dites de deuxième ligne, plus invasives : les injections intradétrusoriennes de toxine botulique ou la neuromodulation sacrée. Alors qu’une étude de grande ampleur, ROSETTA, renvoie les deux techniques dos à dos avec des résultats à deux ans comparables (entre le dispositif Interstim 2 et le Botox 200 UI), certaines données cliniques permettent de documenter le choix entre ces deux thérapies. En un mot, qui « toxiner » ?
Une préférence pour la toxine botulique
Tout d’abord, il faut s’inscrire dans le cadre réglementaire. L’autorisation de mise sur le marché de la toxine botulique stipule que ce traitement est indiqué en cas d’incontinence urinaire par urgenturie, ce qui implique d’avoir vérifié ce diagnostic sur le calendrier mictionnel. Puis, en raison du risque de rétention postopératoire (faible mais réel), il faut vérifier la possibilité de réaliser des autosondages, ou, mieux, les faire apprendre à la patiente en préopératoire. Face à ce risque, il est également préférable de ne pas proposer la toxine quand il existe en préopératoire un trouble de la vidange caractérisé.
D’après les études de préférence des patients parmi les options thérapeutiques de deuxième ligne, la procédure d’injection de toxine botulique est perçue comme la plus mini-invasive (voie endoscopique sans aucune incision cutanée) et comme celle permettant la réalisation d’IRM, contrairement à la neuromodulation sacrée. Bien sûr, la toxine botulique retient davantage les faveurs des patientes que l’implant d’un matériel étranger. Les résultats à court terme de l’étude ROSETTA montrent que, dans une population de patientes avec une hyperactivité pourtant sévère, le traitement par toxine botulique était associé à un nombre plus important de patientes sèches à 6 mois, ce qui plaide pour son efficacité dans cette population. Cependant, les doses utilisées dans l’étude (200 UI) étaient plus importantes que celles utilisées en première intention en France (50 UI). Par ailleurs, cette différence entre les thérapies s’estompait après deux ans de suivi.
L’influence des caractéristiques individuelles
Certaines données récentes, issues d’analyses en sous-groupes préplanifiées de l’étude ROSETTA, semblent en faveur d’un taux plus faible de réponse à la toxine, et ce d’autant plus chez les patientes âgées et polypathologiques. Ces données évoquent une influence des caractéristiques des patientes sur les résultats des traitements, pour la première fois de manière nette dans la littérature. Les raisons en sont pour l’instant mal comprises, mais permettent de souligner l’hétérogénéité du profil des patientes traitées. L’HAV non neurologique étant multifactorielle, il est probable que les mécanismes sous-jacents et les comorbidités associées puissent guider le choix thérapeutique. Un pas de plus vers la définition du profil idéal, qui n’est pas encore dressé.
Il existe pourtant de nombreuses pistes pour mieux caractériser les mécanismes sous-jacents d’une HAV : sa source (détrusorienne, neurologique, urothéliale, urétrale), le rôle du microbiote, les troubles digestifs concomitants, les interactions viscérales pelviennes, les caractéristiques du système autonome et les comorbidités générales. Dans un futur proche, une meilleure compréhension de l’HAV permettra donc d’identifier les candidates « idéales » pour chaque modalité de traitement. Plus que jamais, la maîtrise de tous les outils thérapeutiques et la garantie de leur accessibilité seront indispensables pour faire le meilleur choix !
PU-PH, membre coordonnateur du centre de pelvipérinéologie du CHU de Rouen
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