Avant tout, face à une BPCO, les mesures non pharmacologiques, notamment le sevrage tabagique, l’activité physique, les vaccinations (grippe et pneumocoque), l’éducation thérapeutique (bonne utilisation des dispositifs d’inhalation) et la réhabilitation respiratoire sont essentielles. « Un patient BPCO sur deux n’est pas vacciné correctement. Quant à la réhabilitation respiratoire [lire p 23], elle reste trop peu pratiquée : au mieux dans 10 % des cas pour les patients hospitalisés pour une exacerbation de BPCO », déplore la Dr Maeva Zysman (CHU de Bordeaux).
Le traitement pharmacologique spécifique repose sur les bronchodilatateurs de longue durée d’action et il se fait par étapes, en fonction des symptômes (recommandations Gold et SPLF).
Une monothérapie est d’abord prescrite : anticholinergique de longue durée d’action (Lama) ou beta2-mimétique de longue durée d’action (Laba), qui présentent la même efficacité sur la dyspnée. En revanche, les Lama semblent plus efficaces sur la prévention du risque d’exacerbations.
Si les symptômes du patient ne sont pas contrôlés, une bithérapie est alors proposée : une association de deux bronchodilatateurs (Lama/Laba) ou une association fixe d’un beta2-mimétique et d’un corticostéroïde inhalé (Laba/CSI). « Des études récentes ont montré que l’association Lama/Laba est plus efficace sur la dyspnée, et probablement aussi sur les exacerbations », déclare la Dr Zysman.
L’inefficacité d’une bithérapie (persistance d’exacerbations) fait discuter le recours à une trithérapie, associant anticholinergique, béta2-mimétique et corticoïde inhalé, sous forme d’une association fixe, plus pratique pour le patient.
« Les données récentes − études Ethos (1) et Impact (2) − montrent que, par rapport à la bithérapie, la trithérapie permet de réduire significativement le taux d’exacerbations modérées ou sévères ainsi que le risque de mortalité toutes causes chez les patients atteints d’une BPCO modérée à sévère avec antécédents d’exacerbations », précise la Dr Zysman.
Un arrêt possible des corticoïdes inhalés
De nombreuses études confirment que les corticoïdes inhalés sont trop souvent prescrits. « Deux tiers des patients BPCO seraient sous corticoïdes inhalés dont la moitié de manière excessive car ne présentant pas d’exacerbations fréquentes », souligne la pneumologue. Or, les CSI peuvent être responsables à long terme d’effets indésirables, notamment une incidence plus élevée de pneumonies, cataracte, diabète, ostéoporose…
Par ailleurs, les données de deux études de sevrage des CSI, Sunset (3) et Wisdom (4), chez des patients bien stabilisés sous trithérapie, ont montré une petite réduction du VEMS, sans pour autant modifier le nombre d’exacerbations ou la qualité de vie (score de Saint-Georges). En revanche, il apparaît aussi qu’il existe des patients chez lesquels il ne faut pas interrompre le traitement par CSI, ceux ayant une éosinophilie sanguine ≥ 300/µL.
« Ainsi, chez un patient atteint d’une BPCO stable depuis un an sous trithérapie, sans exacerbation, il est possible d’arrêter la corticothérapie inhalée si son taux d’éosinophiles sanguins est bas (≤ 300) », explique la Dr Zysman.
Il en est de même pour un patient atteint de BPCO sous bithérapie avec un CSI et avec un bon contrôle, en état stable : une désescalade thérapeutique est faisable. Il est possible de passer à une monothérapie avec un bronchodilatateur à longue durée d’action en cas d’éosinophilie sanguine ≤ 300/µL.
En revanche, pour un patient présentant un phénotype mixte BPCO-asthme
(environ 20 %) ou avec des antécédents d’asthme et un taux d’éosinophile élevé (≥ 300), il faut prescrire des corticoïdes inhalés.
« Ainsi, il faut faire une réévaluation régulière du traitement, l’adapter au patient en se posant toujours la question du rapport bénéfice/risque avant toute modification thérapeutique et s’assurer notamment à chaque fois du sevrage tabagique, de l’utilisation adéquate des dispositifs d’inhalation… », insiste la Dr Zysman.
Exergue : Quand la BPCO est stable depuis un an sous trithérapie, sans exacerbation, il est possible d’arrêter la corticothérapie inhalée si le taux d’éosinophiles sanguins est bas
(1) Rabe KF et al. Nejm2020;383(1) (2) Lipson DA et al. Nejm. 2018;378(18):1671-80 (3) Chapman KR et al. Am J rep crit care med. 2018;198(3):329-39 (4) Magnussen H et al. Nejm 2014;371(14):1285-94