Selon le GPIU (groupe infectiologie de l’EAU), on constate partout dans le monde une augmentation des germes résistants – y compris aux carbapénèmes –, et de la sévérité des infections urinaires (IU). Pour limiter les prescriptions inutiles, diverses mises au point sur l’antibioprophylaxie ont été abordées à ce congrès européen d’urologie.
Le remède pire que le mal
Fréquentes, les bactériuries asymptomatiques (BA) sont souvent mises sous antibiotiques. « Or, une étude montrait que cela augmentait le risque infectieux ultérieur par rapport aux patients non traités », explique le Pr Franck Bruyère (urologie, CHU de Tours). Ces résultats confirment les données d’une revue de la littérature menée sur 7 088 personnes, parue il y a quelques mois (Bela Köves & al. European Urology 2017).
En dehors des BA chez la femme enceinte ou avant intervention urologique, l’antibiothérapie est inefficace et majore le risque d’infections ultérieures, y compris chez les diabétiques et les personnes âgées. En particulier dans les IU à répétition chez les femmes, situation fréquente et source de beaucoup d’antibiothérapies inutiles. « Après un traitement antibiotique, on constate souvent des périodes asymptomatiques, parfois associées à une bactériurie », explique le Pr Tommaso Cai (Italie). « Pour ces BA, les résultats des antibiotiques sont cliniquement décevants. Surtout, on constate une augmentation des épisodes infectieux symptomatiques. On pense que ces BA pourraient avoir un rôle protecteur, en particulier lorsqu’un Enterococcus faecalis a été isolé. » Au médecin de ne pas céder au réflexe de prescription… et à la pression des patients. Même circonspection chez un patient porteur d’un cathéter. Des recommandations sont en cours sur la prévention et le traitement des IU sur matériel.
La prophylaxie préopératoire débattue
« On constate partout dans le monde une augmentation du nombre de biopsies de prostate, mais aussi du nombre d’infections conséquentes. Heureusement, en France, si le nombre de biopsies prostatiques est plus élevé, les infections restent stables », rappelle le Pr Bruyère. « Mais le type et la durée de l’antibiothérapie préventive ou la désinfection du rectum restent débattus. »
De même, le rapport bénéfice/ risque de l’antibiothérapie prophylactique avant une intervention urologique n’est pas tranché. Une étude présentée à l’EAU ne semble pas en faveur de cette stratégie. Des équipes belges ont réalisé une ECBU avant une résection transurétrale de la prostate, lors de la sortie et trois semaines après. Une bactériurie significative était retrouvée chez 8 % des patients en peropératoire, 11 % à la sortie de l’hôpital et 7 % après trois semaines. 6 % des hémocultures étaient positives en post-op. Or, malgré ce pourcentage élevé de bactériuries post-opératoires, moins de 4 % des patients ont fait une infection et un seul (sur 506) une septicémie. Pour le Dr Evert Baten qui présentait l’étude, des BA post-opératoires ne doivent pas conduire à l’antibiothérapie systématique. D’autre part, l’essai montre que l’antibiothérapie prophylactique devant une BA pré-opératoire reposait à 90 % sur des fluoroquinolones, alors qu’un nombre très important d’E. Coli était résistant aux fluoroquinolones, remettant en question leur prescription empirique.
Enfin de nouvelles molécules
« Les pathologies infectieuses restaient les parents pauvres de l’urologie, avec un manque d’alternatives antibiotiques dans les IU hautes à germes multirésistants », constate le Pr Bruyère. « On dispose maintenant de nouveaux antibiotiques, et surtout de nouvelles associations antibiotiques/ inhibiteurs enzymatiques. »
L’IRM INVESTIT LE CANCER DE LA PROSTATE
PRECISION est la première étude à montrer le bénéfice de l’IRM pour diagnostiquer le cancer de la prostate (CP). Les 500 patients suspects ont été randomisés soit pour la procédure classique – biopsie guidée par l’échographie – soit pour une IRM préalable suivie d’une biopsie en cas d’anomalies. Cette dernière stratégie a permis d’éviter 28 % de biopsies. Lorsque celles-ci étaient réalisées, elles dépistaient plus de CP agressifs (38 % vs 26 % avec la stratégie classique). L’IRM diminue aussi de 13 % les surdiagnostics de cancers quiescents. « En réduisant le coût et les effets secondaires de la biopsie et des traitements, le recours à cette stratégie devrait amener à modifier profondément nos pratiques », commentait le Pr Hein Van Poppel (Belgique).
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