L’embarras du choix

Le développement de la lithotritie extracorporelle (LEC) a constitué une avance majeure dans la prise en charge des calculs urinaires, mais elle connaît des limites liées à la taille des calculs, à leur densité, aux caractéristiques anatomique. Et au final le taux de « stone free » (patients totalement débarrassés de leur calcul) varie de 30 à 60% selon les études. Parallèlement, d’autres alternatives se sont développées comme l’ablation percutanée, l’urétéroscopie (URS), voire la cœlioscopie, à tel point que le Pr Olivier Traxer (Paris) posait la question de savoir si elle était toujours d’actualité.

Pour le Pr Christian Türck (Autriche), « la LEC reste le traitement de première intention ; c’est la technique qui expose le moins aux complications et qui reste adaptée à la majorité des cas ». L’URS, avec fragmentation endoscopique laser par voie naturelle, constitue une alternative en particulier si la LEC est irréalisable (calcul

› 2 cm). Elle est cependant grevée d’un fort taux de stents urétéraux pré- ou post-opératoires qui peuvent gêner le patient et altérer sa qualité de vie.

La voie percutanée se développe avec des évolutions techniques comme le recours à la position en décubitus dorsal et la miniaturisation des instruments avec des Néphro Lithotomie Per Cutanée mini-micro voire ultra-mini. Elle est indiquée pour les calculs ›2 cm mais la présence de calculs résiduels semble plus fréquente que ce que ne pensent les chirurgiens ! La place de la chirurgie laparoscopique et robotique est réduite à l’échec des autres thérapeutiques et en cas d’anomalies de l’arbre urinaire.

« Les urologues oublient trop souvent que le choix de la technique ne dépend pas seulement de celle qu’on préfère pratiquer, mais aussi des souhaits des patients », ironise le Pr Thomas Knoll (Allemagne). À cet égard, une étude édifiante a comparé la différence de perception entre médecins et patients : 92% des patients préfèrent un traitement médical quotidien pour éviter les crises récurrentes ou une intervention alors que la majorité des urologues présument qu’ils veulent surtout éviter le traitement médical même au prix de crises lithiasiques ou d’un acte chirurgical ! La compliance au traitement médical est mauvaise, souvent par manque d’information, alors que des mesures préventives sont recommandées après une évaluation métabolique. Celle-ci se base sur l’analyse des calculs, un bilan sanguin et urinaire à la recherche des facteurs de risque.

Pour tous les types de calculs une augmentation des apports hydriques réduit significativement le risque, mais elle est parfois difficile à appliquer. « On sait maintenant qu’une prise en charge diététique et pharmacologique adaptée au type de calcul est plus efficace que des mesures indifférenciées», insiste Hans-Goran Tiselius (Suède). Les alphabloquants pourraient aider à l’évacuation des petits calculs distaux <1 cm. De petits essais ont montré que la silodosine pourrait être plus efficace que la tamsulosine et l’association de la prednisolone à la tamsulosine ou à l’alfuzosine permet à deux semaines l’expulsion de 70% des calculs versus 50% pour la monothérapie.