Quand « uro » rime avec « techno »

Dans le cancer de la prostate, un des enjeux - sujet de nombreuses publications en 2014- est de mettre au point une imagerie spécifique de ce cancer. Elastographie, échographie de contraste, etc. plusieurs pistes font l'objet de travaux scientifiques, mais aujourd’hui, la plupart des communications se concentrent sur la valeur ajoutée de l’IRM multimodale, (en particulier des séquences en diffusion) qui semble particulièrement intéressante pour le repérage des lésions antérieures chez les patients présentant un gros volume prostatique et pour le ciblage des lésions à risque.

« Toute la problématique est, d’une part, d’identifier la zone tumorale au sein de la glande prostatique et, d’autre part, d’évaluer la performance des biopsies ciblées grâce à l’IRM, dont la place est discutée par rapport aux biopsies randomisées systématiques de la prostate », explique le Pr Descotes, président de l’Association Française d’Urologie (AFU). Ces dernières restent à ce jour le standard pour poser le diagnostic, en attendant le résultat des essais prospectifs randomisés les comparant à l’IRM. L’objectif est d’améliorer le taux de détection tumorale – démontré dans la plupart des séries récentes – et de déterminer si le fait de viser une cible radiologique permet d’atteindre un meilleur taux de détection des cancers agressifs et, donc, de limiter les indications des biopsies prostatiques et d'éviter certains surtraitements pour des cancers considérés comme peu agressifs et relevant d'une surveillance active.

Dans l'hypertrophie bénigne de la prostate, la technologie offre surtout de nouvelles alternatives à la chirugie classique. En 2014, le traitement de première ligne de l’HBP reste médicamenteux mais la question d’un geste se pose en après échec du traitement médical dans les adénomes de prostate volumineux supérieurs à 80 g.

Pour ces situations, plusieurs approches moins invasives que la chirurgie classique rivalisent comme le laser Holmium pourl’énucléation (laser à section/coagulation de faible pénétration qui sectionne les tissus tout en coagulant les vaisseaux de la prostate) ou le laser vaporisation (fibre laser de haute puissance guidée endoscopiquement qui permet de vaporiser le tissu prostatique), qui dispose désormais de résultats à moyen terme comparables à ceux de la résection transurétrale de la prostate. « Ces nouveaux appareils démontrent une faisabilité croissante et apportent un plus vis-à-vis de la durée de séjour avec le minimum de morbidité et la possibilité de soigner des patients sous anticoagulants », souligne le Pr Descotes. Mais les études comparatives prospectives, avec des indicateurs fiables et identiques, manquent encore seront difficiles à mettre en place.

Côté médicament, chez les patients souffrant d’hyperactivité vésicale idiopathique réfractaire aux anticholinergiques, il est désormais possible depuis le début de l’été de proposer des injections intra-détrusoriennes de toxine botulinique A (Botox®). Chez des patients souffrant en moyenne de plus de

5,5 fuites quotidiennes, cela leur en épargnerait au moins trois. Dans l'hyperactivité vésicale toujours, une nouvelle molécule avec des propriétés antispasmodiques a gonflé les rangs des anticholinergiques, le fumarate de fésotérodine. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique de la pollakiurie et/ou de l'impériosité urinaire et/ou de l'incontinence urinaire par impériosité.

Dans la dysfonction érectile, la classe des IPDE type 5 s’est également enrichie en 2014, en attendant un traitement par voie topique à venir prochainement. Après le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil, l’avanafil est le quatrième médicament disponible dans la DE. L’atout mis en avant est la rapidité de son efficacité, Deux tiers des hommes souffrant d’une dysfonction érectile avérée, quelle qu’en soit l’étiologie, retrouvent une sexualité qu’ils estiment satisfaisante grâce à cette première ligne de traitement.

Mais 2014 a aussi été placée sous le signe de la pénurie. La rupture de stock d’instillations intravésicales à base de bacille de Calmette-Guérin (BCG) pressentie en 2013, n’a pu être évitée. Et, en cette fin d’année, les patients français atteints de tumeurs superficielles de vessie étaient toujours dans l’impossibilité de recevoir ce traitement.

Autre nouveauté: l’AFU, en consacrant son rapport annuel aux tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure, les reconnaît enfin comme des tumeurs à part entière. Elles se développent soit dans l'uretère, soit dans les cavités pyélocalicielles du rein. Longtemps, ces cancers ont été confondus avec ceux de la vessie ou du rein. Or, il s’agit d’une entité nosologique à part, pas aussi rares qu’on le pensait avec environ

3?000 nouveaux cas par an, pour une moyenne d’âge de survenue de 70,2 ans. Les auteurs soulignent le rôle délétère du tabac mais aussi de l'acide aristolochique, utilisé comme pesticide, mais aussi contenu dans des herbes médicinales chinoises.

Une autre entité nosologique a été définie en 2014 : celle des infections urinaires masculines. Plus de dix ans après les dernières recommandations sur les infections urinaires communautaires, celles publiées en 2014 par l’Association Française d’urologie et la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) revisitent en effet le versant masculin des infections urinaires. Plutôt que de prostatite aiguë, d’orchiépididymite ou de cystoprostatite, on parle désormais d’«?infections urinaires masculines ». Plus globalement, ces nouvelles recos exhortent aussi à un usage parcimonieux des carbapénèmes et des fluoroquinolones notamment dans la cystite de la femme.

Enfin, en 2014, une tendance s’est confirmée, celle d’une prise de conscience au niveau urologique de l’importance de la coordination des soins sur le plan médical. L’urologue se positionne non seulement comme un spécialiste intéressé par les nouvelles technologies – avec le développement de l’endoscopie mini-invasive, le robot, la thérapie focale par HIFU – mais aussi, précise le Pr Descotes, « en collaboration avec les médecins généralistes, comme un coordonnateur des parcours de soin du patient qui présente des pathologies chroniques comme le cancer prostatique ».