Covid-19 : la place des corticoïdes confortée dans les formes sévères

Après l’essai Recovery, une métanalyse publiée mercredi dans le JAMA confirme à son tour l’intérêt des corticoïdes dans les formes graves de Covid-19, avec un bénéfice sur la mortalité.

Coordonné par l’OMS et l’Université de Bristol, ce travail a compilé les données de 7 essais randomisés portant sur un total 1 703 patients Covid en état critique. Ces malades issus de 12 pays différents recevaient soit un traitement standard +/- placebo soit un traitement standard + corticoïdes (n = 678).

Une diminution de 21 % de la mortalité toute cause

Les auteurs mettent en évidence une diminution de 21 % la mortalité toute cause à 28 jours (critère principal de jugement) dans le groupe corticoïdes par rapport aux soins usuels. Côté tolérance, aucune différence significative n'a été observée entre les deux.

La publication simultanée dans le JAMA de trois des sept études incluses dans la méta-analyse apporte par ailleurs des précisions selon les différentes molécules.

Alors que l’essai Recovery avait été conduit avec la dexaméthasone, Cape-Covid et Remap-Cap ont porté sur l’hydrocortisone. Arrêtées prématurément pour raison éthique, suite aux bons résultats de l’essai Recovery, aucune des deux n’est positive mais les résultats vont dans le sens d’un effet bénéfique. Ainsi dans l’étude française Cape-Covid, l’administration d’hydrocortisone à faibles doses (200 à 50 mg/j sur 14 jours) était associée à une diminution de 46 % de la mortalité à 3 semaines, non significative. En revanche, cette étude a permis de montrer que les infections secondaires nosocomiales, n’étaient pas plus fréquentes sous hydrocortisone.

De son côté l’étude Codex montre que chez des patients Covid atteint de SDRA modéré ou sévère, l’administration de dexaméthasone IV diminue le recours à la ventilation mécanique sur 28 jours.

Enfin un seul essai non concluant évaluait l'effet de la méthylprednisolone.

Pas d’extrapolation aux patients non sévères

Ces résultats « confirment aujourd’hui le bénéfice des corticoïdes dans les formes sévères de COVID-19 ce qui n’avait jamais été montré dans une infection respiratoire et systémique due à un virus », souligne le Pr Pierre-François Dequin (Tours), premier auteur de l'essai Cape-covid, dans un communiqué Inserm/AP-HP. « C’est une étape thérapeutique importante qui a été franchie poursuit-il, mais elle ne s’applique en revanche qu’à des patients hospitalisés pour une forme sévère : le bénéfice et surtout la sécurité des corticoïdes ne sont pas montrés dans d’autres formes ».

Pour mémoire, dans l’étude Recovery, le bénéfice n’avait été observé que chez les patients sous assistance respiratoire.

Recommandations

Au vu de ces résultats, l’OMS vient de publier des guidelines qui préconisent une corticothérapie systémique pour les patients covid en état sévère ou critique (par exemple 6 mg/j de dexaméthasone IV ou per os ou 50 mg d'hydrocortisone IV toutes les 8 heures pendant 7 à 10 jours) mais invitent à ne pas utiliser de corticothérapie chez les patients non sévères.

De leur côté, les recommandations du HCSP, actualisées fin juillet, stipulent « que la dexaméthasone à la dose de 6 mg/j pour une durée maximale de 10 jours peut être proposée, après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel chez les patients de moins de 70 ans oxygéno-requérants de médecine et de réanimation ».