Assistants médicaux : les syndicats récusent le modèle « productiviste » de la CNAM, la négo bat de l'aile

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Publié le 07/02/2019

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Crédit photo : S. Toubon

Désaccord majeur ce jeudi dans les négociations sur les assistants médicaux entre l'assurance-maladie et les syndicats de praticiens libéraux ! Lors de cette deuxième séance un brin mélodramatique, la CNAM a mis sur la table les « contreparties » exigées de l'aide conventionnelle à l'embauche d'un assistant. Mais tous les syndicats ont quitté la séance, dénonçant cette approche jugée productiviste.

Dans le document de travail, que « Le Quotidien » s'est procuré, la CNAM a abordé en premier lieu les spécialités « éligibles ». Les médecins généralistes mais aussi les spécialistes dont la patientèle « nécessite d’être accompagnée » (pédiatres, gériatres) seraient éligibles sur tout le territoire. D'autres spécialités seraient concernées dans « certains départements en tension » (où la densité de secteur I et OPTAM est la plus faible), comme la dermatologie ou gynécologie-obstétrique. Les spécialités techniques (chirurgiens, néphrologues, anesthésistes) et celles qui intègrent déjà des collaborateurs ou du travail aidé (radiologues, stomatologues, ophtalmologistes) seraient exclues.

Gagner 6H30 par semaine…

Mais la crispation syndicale s'est concentrée sur les bénéfices attendus du recrutement d'un assistant et les contreparties réclamées par la caisse. Avec une moyenne de « 13 heures de tâches non médicales par semaine » (administratif, comptabilité, informatique, problématiques sociales, gestion du matériel, etc.), la CNAM a estimé que le recrutement d'un assistant pourrait permettre de « regagner » au minimum 6 h 30 de temps médical – soit la moitié des 13 heures évaluées – principalement par délégation des tâches administratives.

Partant, la CNAM a identifié deux modèles-type : l'un orienté vers une délégation administrative, avec un assistant partagé pour trois médecins ; l'autre orienté vers une délégation administrative ET soignante, avec un assistant pour deux médecins.

Dans le premier cas-type, la caisse a calculé que le temps médical dégagé serait de 6 heures « minimum » par semaine et par médecin – soit 297 patients « moyens » et 1 128 consultations supplémentaires par an et par praticien (à raison de 4 consultations par heure, 47 semaines travaillées par an, etc.).

Dans le second modèle (délégation plus soignante), l'assistant permettrait, toujours selon les savants calculs de la CNAM, de libérer « 12 heures minimum de temps médical » par semaine et par médecin – soit 594 patients et 2 256 consultations supplémentaires par an et par praticien. La CNAM cite même un « cas réel » où l'assistant gère les missions administratives simples, la préparation de la consultation, le suivi des vaccinations et le lien avec des établissements médicosociaux. Avec une conclusion : cet auxiliaire permet au médecin épaulé de passer de trois à six consultations par heure…

Au terme de cette démonstration mathématique, la CNAM retient deux indicateurs de suivi des bénéfices attendus : « l'augmentation de la patientèle médecin traitant » (pour les généralistes) ou « l'augmentation de la file active » des praticiens des autres spécialités.

Calculs

Même si la CNAM a apporté des nuances (situation de départ du praticien par exemple), cette approche comptable a ulcéré les syndicats de médecins libéraux, qui ont demandé une suspension de séance, avant de la quitter.

Tous dénoncent ce jeudi une conception « productiviste » de la Sécu. « C'est une vision corsetée de l'exercice libéral médical, qui n'est pas possible à l'heure de la pertinence des actes, s'emporte le Dr Jean-Paul Ortiz. Il faut des contreparties, mais on ne peut accepter qu'elles soient quantifiées à ce point par médecin. »

Pour la FMF, réclamer de voir davantage de patients (avec des objectifs quantifiés) est impossible en l'état. « Les généralistes qui ont une secrétaire travaillent déjà 11 heures par jour, et ont jusqu'à 2 000 patients médecin traitant. Je ne vois pas comment on pourrait faire plus », ataque le Dr Jean-Paul Hamon, président de la centrale.

MG France condamne des « calculs mathématiques ». « Ce n'est pas en imposant des objectifs chiffrés et des contraintes nouvelles aux généralistes encore en activité qu'on améliorera la prise en charge de leurs patients », prévient le syndicat.

Le SML se dit « scandalisé » des intentions de la CNAM et évoque des contreparties « provocatrices », « sidérantes » pour un financement « temporaire et dégressif ». « L’assurance maladie (...) considère les médecins comme des "OS" du soin, travaillant à la chaîne avec des impératifs de cadence et de rendement », tonne le syndicat.

Du côté des structures jeunes, l'irritation est forte également. Le Dr Yannick Schmitt, à la tête du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (ReAGJIR, présent en tant qu'observateur) estime que ces contreparties « ne peuvent s’évaluer à l’échelle individuelle ».

Des « repères », plaide Nicolas Revel

Joint ce jeudi par « Le Quotidien », le directeur général de l'assurance-maladie souhaite apaiser le climat. « Nous avons simplement voulu poser des éléments de repères chiffrés afin de montrer l'impact que peut avoir un assistant médical. Nous ne portons pas un modèle hyperproductiviste ! », nous assure Nicolas Revel.

Le DG précise surtout qu'il ne s'agit pas d'imposer tel ou tel modèle ni de « sacrifier la qualité des soins ». « Mais nous ne sacrifierons pas non plus l'accès aux soins et l'accueil des patients dans les cabinets. Si on fait un investissement financier, il est normal d'exiger certaines choses en retour », ajoute-t-il. Et pour cause : ces contreparties mesurables font partie du cadrage de l'exécutif sur le financement des assistants.

Les syndicats de praticiens libéraux ont prévu de se réunir la semaine prochaine afin d'établir une position commune qui sera portée lors de la prochaine séance sur les assistants médicaux, le 20 février.