« Tout commence et tout finit par la clinique. » Cet aphorisme qui, pour d'aucuns, appartiendrait à la médecine d'hier, reste d'une parfaite d'actualité : la clinique – de l'écoute et l'observation directe de la personne au « procès-verbal » de ses signes fonctionnels, généraux et physiques, de son histoire personnelle et familiale, aux déductions diagnostiques et thérapeutiques, et/ou à la recommandation d'investigations – représente encore, en effet, l'essentiel de l'exercice quotidien des quelque 89 000 médecins généralistes et de bon nombre des 110 000 autres spécialistes en activité régulière en France ; elle est aussi la part essentielle de l'activité des soignants non-médecins, infirmiers et sages-femmes notamment.
Pourtant la clinique n'a pas bonne presse. Elle intéresse peu les médias, étant peu « vendeuse » face aux biotechnologies et à l'imagerie. Pour nombre de « futurologues » et adeptes de prédictions médicales, elle ne serait plus qu'une routine dépassée qui devrait abdiquer face à la modernité technico-scientifique, toute de connexion informatique et de télécommunication vêtue. En réalité, il y a bien longtemps que la clinique n'est plus celle des Diafoirus père et fils du Malade Imaginaire : elle a évolué parallèlement aux techniques, et participe activement à la « médecine basée sur les preuves », à l'installation d'essais cliniques robustes, d'arbres de décision et d'algorithmes modernes.
Responsabilité pédagogique
La clinique, méthode médicale incarnée, fondée sur le discernement et, par essence, personnalisée, ne s'oppose donc pas aux technologies médicales les plus nouvelles, mais elle est un filtre de leurs indications, sachant les sélectionner et les hiérarchiser selon l'individualité du patient. Il n'est pas rare que les patients – bien qu'eux-mêmes souvent demandeurs d'examens paracliniques – s'étonnent d'avoir été peu examinés – auscultés – cliniquement. Les enseignants des facultés de médecine ont là une responsabilité pédagogique importante, que les pays anglo-saxons les plus avancés en matière de technologies médicales s'efforcent de conserver : les meilleures revues médicales internationales, telles que le New England Journal of Medicine ou le Lancet, n'omettent jamais d'inclure, lorsqu'elles sont disponibles, les données issues de la clinique, y compris de l'examen physique. Selon une récente étude nord-américaine (A. Verghese et coll. Am J Med 2015;128:1322-4), une insuffisance de l'examen physique était bien la cause du retard ou de l'omission diagnostique dans 2 cas sur 3 d'une série de plus de 200 patients ayant connu un problème de diagnostic.
La télémédecine, le téléconseil voire la téléconsultation, sources d'une nouvelle « réalité médicale virtuelle », ont leur place dans des circonstances bien précises (isolement, résolution à distance de questions de grande urgence, suivi ou avis à distance sur des dossiers notamment d'imagerie ou de biotechnologies), mais elles ne sauraient se substituer régulièrement à la consultation clinique « physique » et au précieux colloque singulier, menacé, parfois contesté, mais toujours présent. On ne dématérialise pas la clinique comme on le fait d'une feuille de déclaration d'impôt ! Cette médecine futuriste sans le corps, si bien annoncée et analysée par Didier Sicard (« La médecine sans le corps », Plon, 2002) est-elle une évolution irrémédiable, ou faut-il, plutôt, savoir y résister ? La résistance a de bonnes raisons actuelles, notamment le fait que le raisonnement clinique, ancré de nos jours sur la « médecine basée sur les preuves », inclut aussi la gestion et la tolérance de l'incertitude, quoi qu'en disent les plus fervents adeptes de la médecine scientifique : dans une très récente Perspective du New England Journal of Medicine (A.L. Simkin et al. N Engl J Med 2016;375:1713-5), la gestion de l'incertitude est regardée comme l'élément-clé potentiel d'une prochaine révolution médicale.
Des défis très surmontables
Bien sûr, la clinique a ses défis, tels que le temps (en France la durée de consultation des généralistes est le plus souvent – dans 39 % des cas – de 15 à 18 minutes, et de 20 à 24 minutes dans près de 20 % des cas) et, surtout, tels que la raréfaction des médecins généralistes et la désertification médicale de certains territoires régionaux. Ces défis, qu'il ne faut pas considérer comme d'inévitables prétextes à l'installation systématisée de télécabines médicales et donc d'une médecine de consultations virtuelles, ne sont pas sans solutions permettant de les relever, au moins partiellement : modification du numerus clausus, valorisation de l'enseignement et du raisonnement cliniques dans les études et les revues médicales, revalorisation judicieuse et régulière de l'acte clinique délivré notamment par les médecins généralistes et les médecins internistes, développement des maisons médicales.
En définitive, défendre la médecine clinique, ce n'est pas contester, dans un esprit conservateur, les nouvelles technologies, mais c'est plutôt en personnaliser l'usage et en exploiter rationnellement les résultats. Il y a près d'un siècle, Albert Einstein disait déjà que « Nous vivons à un âge caractérisé par la perfection des moyens et la confusion des objectifs ». Dans les années 60, Georges Canguilhem dénonçait la transformation de l'acte médical qui aboutit à une « Mise entre parenthèses du malade individuel, objet singulier de l'attention et de l'intervention du médecin clinicien » (« Le normal et le pathologique », PUF, 1966). De façon similaire, de nos jours, Arnold Munnich conclut ainsi son remarquable ouvrage « Programmé mais libre : les malentendus de la génétique » (Plon, 2016) : « Je voudrais tant être entendu des étudiants d'aujourd'hui, médecins de demain. Ce ne sont ni leur érudition ni l'essor des technologies qui compteront dans l'avenir. Ce qui comptera demain, c'est l'usage humain ou inhumain qui sera fait des outils que nous laissons entre leurs mains. »
* Ancien médecin-chef de service des Hôpitaux de Paris, professeur émérite de l'université Paris-Diderot, et ancien membre du Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé
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