Pour un panier de soin et de prévention solidaire sans dépassement

Olivier Véran a demandé au HCAAM un rapport sur les rapports entre la Sécu et les assurances complémentaires. En effet, l’existence des assurances privées pose deux problèmes, historiquement datés.

1/ En 1946, pour rallier à la Sécurité sociale la Mutualité, on lui concéda à la gestion d’un reste à charge (RAC) de 20 %, le fameux « ticket modérateur ». Ce faisant on institua une double gestion pour chaque soin, par la Sécu et par les mutuelles. Le régime Alsace Moselle fit exception (il offre un remboursement supérieur à celui du régime général moyennant une augmentation de la cotisation). Ce doublon gestionnaire explique le coût très élevé des frais de gestion du système de santé avec en 2019, 7,6 milliards d’euros pour les « complémentaires » qui remboursent 13 % des soins et 6,9 milliards pour la Sécu qui en rembourse 79 %. Dans le classement de l’OCDE, pour les frais de gestion nous sommes en 2e position, derrière les USA, alors que pour le salaire des infirmières nous sommes passés, suite au Ségur, de la 28e à la 16e place.

2/ En 1980, Raymond Barre crée le secteur 2 permettant aux médecins d’être conventionnés tout en pratiquant des honoraires libres « avec tact et mesure ». L’objectif était de limiter l’augmentation des tarifs remboursés par la Sécu. Il faut rappeler que la CSMF s’opposa à la création du secteur 2 car elle estimait qu’il allait créer une médecine à deux vitesses. Devant le succès du secteur 2, le gouvernement fut contraint en 1990 d’en limiter l’accès, puis de chercher à négocier une limitation des dépassements. Aujourd’hui plus de 50 % des spécialistes pratiquent les dépassements d’honoraires aux montants très variables.

Le projet du HCAAM présente quatre scénarios.

1) Une amélioration du statu quo avec une prise en charge à 100 % au-delà d’un reste à charge important (hors dépassements d’honoraires).

2) La Grande sécu, c’est-à-dire supprimant le ticket modérateur et récupérant intégralement le panier de soin 100 % pour les soins dentaires, d’optique et d’audition. L’avantage de ce scénario serait important pour le secteur 1 et pour l’hôpital. Plus besoin de mutuelles et tiers payant simplifié. Le champ des assurances complémentaires serait donc considérablement restreint mais elles contribueraient toujours à rembourser les dépassements d’honoraires.

3) La complémentaire obligatoire. Les mutuelles devenues obligatoires auraient le statut de service d’intérêt économique général. On voit mal alors pourquoi elles ne bénéficieraient pas d’une délégation de gestion de l’assurance maladie obligatoire (comme c’est le cas pour la MGEN). Le projet fait d’ailleurs référence non pas au système Alsace-Moselle mais au Pays Bas et à la Suisse. Ce ne serait pas la Grande Sécu mais la fin du monopole de la Sécu avec une perte « d’efficience », 40 % des frais de gestion des mutuelles étant consacrés à la recherche de nouveaux adhérents et à la publicité.

4) Dernier scénario, une Sécu 100 % mais avec un panier de soin rétréci abandonnant complètement aux assurances privées les soins dentaires, d’optique et d’audition avec constitution de réseaux de soins et un conventionnement sélectif des professionnels. Un pas vers la séparation des champs de prise en charge par la Sécu et par les mutuelles.

Cinq conditions pour une réforme

Aucun de ces quatre scénarios ne correspond à la Sécu 100 % pour un panier de soin et de prévention solidaire sans dépassement d’honoraires, c’est-à-dire sans assurance complémentaire mais seulement avec des assurances supplémentaires pour les prestations qui ne relèvent pas de la solidarité. Cette version de la vraie Grande Sécu 100 % suppose :

1) de définir le contenu de ce panier solidaire

2) de mettre en place une politique volontariste pour l’amélioration de la pertinence des actes et des prescriptions.

3) de revaloriser certains tarifs opposables très insuffisants, de proposer aux médecins en secteur 1 une assurance professionnelle publique, de prendre en charge au moins une partie de leurs frais de structure et de logistique.

4) de limiter le paiement à l’acte et la T2A au profit de la capitation et de la dotation modulée à l’activité.

5) de modifier la « gouvernance » de la Sécu avec une cogestion entre l’État, les représentants des professionnels et des usagers

Va-t-on en débattre lors de l’élection présidentielle ? Il ne faut pas oublier le propos de Georges Clémenceau : « on ne ment jamais autant qu’avant les élections, pendant les guerres et après la chasse ».