TPG: Sécu et complémentaires dévoilent enfin leur dispositif

Depuis la décision du Conseil Constitutionnel, on sait que le tiers payant ne sera généralisé que sur la part obligatoire. Contrairement à ce que certains syndicats demandaient l’Assurance Maladie ne fera pas non plus office de payeur unique, question d’indépendance des complémentaires notamment. Le rapport a été présenté mercredi à deux voix par Nicolas Revel pour la CNAMTS et Emmanuel Roux pour les complémentaires. Le directeur général de la CNAMTS s'est engagé à "apporter des réponses pratiques opérationnelles à des exigences que les professionnels de santé ont posées". Elles sont "simples, elles consistent à être garantis du paiement de leurs actes et à être payés dans des délais rapides" et " à pouvoir pratiquer le tiers payant dans des conditions qui ne pèsent pas sur le temps médical" a-t-il expliqué.

-  Garantie de paiement informatisée pour les caisses

Assurance Maladie et complémentaires proposent d'abord des mesures pour garantir plus efficacement le paiement aux médecins. Pour la part obligatoire, l’identification du patient par sa carte vitale assurera d’emblée une garantie de paiement. Le fait que les droits ne soient plus à jour sur la carte vitale ne devrait plus constituer un obstacle à la garantie de paiement puisqu’à partir du 1er juillet 2016 le dispositif ADR (Acquisition des droits) sera mis en place via les logiciels des professionnels. Le recours à ce télé-service permet d’accéder aux droits de l’assuré actualisés dans les référentiels des régimes d’assurance maladie obligatoire. Et le tout dans un délai d’une seconde promet la Cnamts. Celle-ci veut aussi effacer les risques de rejet de facture : également à partir du 1er juillet 2016 le non-respect du parcours de soin par le patient ne sera plus un motif de rejet de la facture, tout comme les droits non à jour sur la carte vitale, la continuité étant assuré par les caisses, qui vont quand même avoir besoin d'un peu de temps pour s'organiser. Le rapport en conclut donc que les seuls rejets qui seront encore possibles seront uniquement imputables à des erreurs de facturation des seuls professionnels de santé.

- Protocole commun pour les mutuelles

Les complémentaires elles aussi vont instaurer un système en ligne de vérification des droits de l’assuré. Le service IDB sera mis en place en 2017 directement via les logiciels des professionnels. Dès lors que le médecin voudra pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire, IDB permettra à son logiciel de contrôler immédiatement l’affiliation du patient et donc de fournir une garantie de paiement. En outre pour éviter aux médecins  de devoir signer de multiples contrats techniques de tiers payant pour chaque complémentaire, en 2017 elles proposeront un protocole commun que les professionnels pourront signer en ligne.

-  Des pénalités pour garantir les délais de paiement

La loi de santé a prévu un délai de paiement pour l’Assurance Maladie avec pénalités en cas de paiement tardif. Cette échéance doit être fixée par décret mais il pourrait s’agir de 7 jours ouvrés. Malgré l'absence de contrainte légale, assureurs et mutuelles ont redit leur engagement à au minimum s'aligner sur celles de l’Assurance Maladie. Même promesse concernant un système de pénalités équivalent, mais sans toutefois rien écrire dans le marbre pour l'instant…

- Tous sous Noémie 580 avec un suivi direct depuis le logiciel

Dans l’optique de simplifier le suivi des paiements, un système qui permettra de savoir si la facture a bien été émise, reçue, traitée puis payée (à la fois pour les régimes obligatoire et complémentaire) pourra être installé directement dans le logiciel des praticiens. Pour plus de clarté, AMC et AMO utiliseront la norme informatique Noémie 580. De la même façon pour les références de virement, ils adopteront une norme commune ce qui devrait permettre aux éditeurs de logiciels de proposer des outils pour rapprocher automatiquement une facture de son virement. Mais tous les professionnels de santé auront aussi la possibilité de faire appel à des opérateurs intermédiaires pour gérer leurs comptes et les échanges d’information avec les AMO et AMC.

- Support et assistance : en attendant une plateforme commune

Enfin parce que tout ça est censé être simple mais que c’est quand même compliqué … un service de support et d’accompagnement individualisé va être mis en place pour le régime obligatoire dès le 1er juillet 2016. Il prendra la forme d’une plateforme téléphonique avec un numéro unique et de réponse aux mails. On n’en est pas encore à un service commun avec les acteurs complémentaires, mais c'est à l'étude pour une mise en place en 2017.

Du côté des syndicats, présents dans la salle au moment de la présentation du rapport, les réactions n'ont pas tardé à venir et le moins qu'on puisse dire c'est qu'elles sont essentiellement négatives. La CSMF a redit son opposition au tiers payant complémentaire. MG France, dans un communiqué, considère que les solutions proposées enterrent définitivement le TPG. Si le syndicat estime que les adaptations proposées pour le régime obligatoire peuvent effectivement simplifier la vie des médecins, ils sont très hostiles à celles avancées par les complémentaires. Ils rejettent notamment la signature d'un contrat individuel entre le médecin et les complémentaires ou le fait de devoir payer de leur poche le coût de l'adaptation de leur poste de travail. La FMF elle aussi tire la sonnette d'alarme contre le "contrat individuel" et redit son opposition au TPG obligatoire appelant les médecins à "refuser cette charge supplémentaire qui n’améliorera en aucune façon l’accès aux soins". "Confiant", Etienne Caniard le président de la Mutualité croit lui qu'"on assistera au même phénomène que celui qu'on a connu avec la carte vitale en 1998".