Vers la fin des tests respiratoires pour les troubles fonctionnels ?

En 2024, le Sibo (Small Intestinal Bacterial Overgrowth), pullulation bactérienne endoluminale dans l’intestin grêle, reste un défi. Ce syndrome, à l’origine de symptômes divers (diarrhée, ballonnements, excès de gaz rectaux, douleurs abdominales, selles grasses) et associé à des effets biologiques (stéatorrhée, carences en vitamine B12, fer), se rencontre classiquement dans le cadre de diverses pathologies : perturbations anatomiques (essentiellement montages chirurgicaux comme le bypass ou les anses borgnes), troubles sévères de la motricité digestive (sclérodermie, pseudo-obstruction intestinale chronique [Poic], neuropathie diabétique), maldigestion ou malabsorption (insuffisance pancréatique et hépatique, maladie cœliaque et autres atrophies des muqueuses), déficits immunitaires, et avec certains traitements (opiacés, IPP).

De nombreux faux positifs

Le diagnostic repose théoriquement sur la culture d’aspiration jéjunale, une technique complexe peu utilisable en pratique clinique. C’est pourquoi des tests indirects, respiratoires, mesurant l’hydrogène et le méthane expirés après ingestion (de glucose essentiellement) ont été développés. Le diagnostic putatif est évoqué lorsque H₂ > 20 ppm, ou CH₄ > 10 ppm, ces gaz provenant exclusivement de la fermentation anaérobie des glucides endo- et exogènes par le microbiote intestinal.

« Mais ce sont des tests indirects, avec une sensibilité et une spécificité insuffisantes et, de fait, de nombreux faux positifs », reconnaît la Pr Chloé Melchior (CHU de Rouen), membre du comité de rédaction des recommandations françaises en cours de rédaction, qui seront endossées par la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE).

À cela s’ajoutent un protocole strict (mesure du H₂, mais aussi du taux de Co₂, durée d’1h30-2h, régime sans résidus en amont, pas de tabac, pas d’antibiotique le mois précédent, etc.), des difficultés d’interprétation ainsi qu’une dépendance au transit orocæcal. « Nos recommandations françaises préciseront les modalités de réalisation des tests respiratoires », poursuit la Pr Melchior. Une clarification bienvenue car si, aux États-Unis, les autotests respiratoires à domicile se répandent, en France, les laboratoires d’analyse de biologie médicale se mettent à les proposer, sans forcément respecter les protocoles.

Un traitement non validé

Si le résultat s’avère positif, se pose ensuite la question de la prise en charge. Elle repose sur une antibiothérapie au long cours, mais dont l’efficacité n’est soutenue que par quelques publications discutables (peu sont contrôlées versus placebo, faibles effectifs, pas de contrôle systématique du test respiratoire), dont l’une avec la rifaximine (1). L’idée est de réduire la charge bactérienne globale, plutôt que d’éliminer une bactérie particulière. En pratique, on utilise des antibiotiques à large spectre (quinolones, métronidazole ou acide clavulanique), pendant 7 à 10 jours par mois sur plusieurs mois. En France, l’accès à la rifaximine n’est pas possible dans cette indication.

Les sociétés européenne et américaine de neuro-gastroentérologie et de motilité pointent les risques induits par de telles antibiothérapies au long cours.

« Dans la démarche diagnostique d’un Sibo, il est essentiel de prendre en compte les symptômes et la présence de facteurs de risque de Sibo, mais aussi d’évoquer avec le patient si celui-ci sera prêt à suivre le traitement antibiotique le cas échéant, prévient la Pr Melchior. En effet, si le traitement du Sibo par antibiotiques est pertinent pour certaines pathologies ou suites de montages chirurgicaux, où il peut éliminer la totalité des symptômes, dans les troubles fonctionnels (désormais « troubles de l’interaction intestin-cerveau »), dont le syndrome de l’intestin irritable (SII), il est rarissime que l’antibiothérapie mène à leur disparition complète ; elle peut même parfois les aggraver. Tout au plus peut-on espérer une légère amélioration. »

Sibo et SII, un lien très ténu

C’est en effet dans le cadre du SII que l’attention du grand public s’est portée sur le Sibo, des publications ayant établi un lien entre les deux syndromes. « Mais leur niveau de preuve est insuffisant », prévient la Pr Melchior. La prévalence du Sibo dans le cadre du SII est probablement très faible (de 4 % et jusqu’à 69 % selon des études souffrant d’importantes limitations, notamment la qualité du test respiratoire). Une étude en vie réelle sur 1 000 patients retient seulement 1,6 % des patients atteints de troubles fonctionnels gastro-intestinaux chez qui le test à l’hydrogène expiré est positif (2).

Les sociétés européenne (3) et américaines (4) de neuro-gastroentérologie estiment que l’hypothèse du lien entre Sibo et SII a entraîné « des conséquences graves non intentionnelles, à savoir l’utilisation de tests respiratoires mal validés pour diagnostiquer le Sibo ». Et d’ajouter que « le test respiratoire au glucose présente de meilleures caractéristiques de performance si la probabilité avant le test est élevée, comme dans les conditions sous-jacentes du Sibo classique, mais également un taux élevé de faux positifs dans les troubles fonctionnels ».

Une ferme mise en garde

Par conséquent, plusieurs sociétés savantes mettent en garde contre une utilisation excessive des tests respiratoires et du traitement du Sibo. Elles demandent de les réserver aux patients ayant des troubles moteurs intestinaux et des pathologies où l’éventualité d’un Sibo est démontrée.

Si le Collège américain de gastroentérologie ajoute la constipation, voire le SII à cette liste, il précise aussitôt que ces recommandations sont conditionnelles et reposent sur un niveau de preuve faible. Quant à la Société européenne de neuro-gastroentérologie (ESNM), elle écrit que l’hypothèse Sibo-SII demeure non prouvée. Avec la Société américaine de neuro-gastroentérologie et de motilité, elle demande même, dans une publication commune en juin 2024, de stopper la réalisation de ces tests dans le cadre des troubles de l’interaction intestin-cerveau (troubles fonctionnels), en l’absence de liens démontrés symptômes-Sibo et du manque de fiabilité des tests.

Les recommandations canadiennes et britanniques préconisent, elles aussi, de ne pas réaliser de test respiratoire dans le SII. Finalement, « l’exploration du Sibo doit vraiment rester une exception chez les patients se plaignant de symptômes fonctionnels : SII associé à des facteurs de risque ou chez certains patients réfractaires suivis en centre tertiaire », résume la Pr Melchior.

Entretien avec la Pr Chloé Melchior (CHU de Rouen)
(1) Pimentel M et al. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):22-32
(2) Dervin H et al. Neurogastroenterol Motil. 2023 Sep;35(9):e14570
(3) Kashyap P et al. Neurogastroenterol Motil. 2024 Jun;36(6):e14817
(4) Pimentel M et al. Am J Gastroenterol. 2020 Feb;115(2):165-78