Pas d’attitude univoque

Pendant longtemps, l’hypertension artérielle du sujet âgé de plus de 80 ans a été négligée, l’élévation de la pression artérielle systolique (PAS) étant considérée comme physiologique avec l’âge et les bénéfices du traitement discutés. « Des notions aujourd’hui dépassées depuis les résultats de l’étude HYVET qui ont changé les habitudes », a souligné le Dr Jean-Marc Boivin. Dans cette étude, la réduction de la PAS par un traitement diurétique en deçà de 150 mm Hg s’était accompagnée d’une réduction de 21 % de la mortalité totale.

Les praticiens sont confrontés globalement à trois types de sujets très âgés. La moitié a un vieillissement usuel, 20 % vieillissent dans de très bonnes conditions et 30 % à l’inverse ont des comorbidités, un handicap ou une démence. Pour le Dr Boivin, « il ne peut donc y avoir d’attitude univoque ». Le traitement doit ainsi être personnalisé et très prudemment progressif, avec une surveillance étroite de la tolérance.

Le plus souvent, il s’agit d’un patient traité depuis longtemps et qui avance en âge. Le traitement peut être gardé s’il est bien toléré.

Plus rarement, il s’agit d’un patient nouvellement diagnostiqué et il faut alors appliquer les règles DICTIAS (1).

Le diagnostic doit être précis, ce qui impose une mesure ambulatoire de la pression artérielle ou au moins une automesure tensionnelle car il existe une forte variabilité tensionnelle et fréquemment un effet blouse blanche.

Les indications du traitement dépendent de nombreux paramètres : antécédents, comorbidités, fragilité, score MMSE, existence ou non d’une hypotension orthostatique, statut nutritionnel, espérance de vie…

Il est recommandé de viser un objectif de PAS de 150 mm Hg, de favoriser l’activité physique et de ne pas réduire l’apport en sel, ce qui peut être une source de dénutrition par manque de goût. Le traitement doit être débuté à petite dose, réévalué à court terme en recherchant systématiquement une hypotension orthostatique. Afin d’éviter les interactions médicamenteuses, l’ensemble des traitements doit être ré-analysé à chaque consultation. Les posologies sont ajustées en cas de pathologie intercurrente, de chaleur…

Plus que jamais, il ne s’agit pas de traiter une hypertension, mais un patient hypertendu.

D’après la communication du Dr Jean-Marc Boivin (Nancy)

(1) http://www.seformeralageriatrie.org/Documents/CNEG_Vieillissement_item5…. Tableau 6 II